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妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的进展

【关键词】肿瘤

妇科恶性肿瘤的传统治疗，通常包括全子宫双附件切除和腹膜后

淋巴结切除以及术后辅助化疗或放疗，以上治疗方式使患者丧失了生

育力，对于年轻未育而渴望生育的患者无疑是一沉重的打击。因此，

本文阐述了近几年有关子宫内膜癌、子宫颈癌和卵巢癌保留生育功能

治疗的文献，就其治疗进展综述如下。

1子宫内膜癌的孕激素治疗

子宫切除是高分化Ia期子宫内膜癌传统的治疗方法。但大多数

子宫内膜癌对孕激素治疗有反应，且Bokhman等对术前接受孕激素治

疗的内膜癌患者进行子宫切除术时发现，约25%的子宫标本没有子宫

内膜癌残留的证据。这一结果使得很多医生在探讨应用孕激素治疗高

分化Ia期子宫内膜癌的可能性［1］。目前关于孕激素治疗的方案、剂

量和时间还没有统一。文献中使用的孕激素制剂有安宫黄体酮

（medroxyprogesteroneacetate,MPA）、醋酸甲地孕酮（megestrol

acetate）、己酸孕酮和子宫内放置的左炔诺孕酮释放环（曼月乐）等，

其中安宫黄体酮最常应用，通常每日口服200～800mg不等，治疗时间

4～14个月；醋酸甲地孕酮美国最常应用，剂量每日40～160mg不等

［2］。62%～76%的临床I期、高分化的子宫内膜癌患者在孕激素开始

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治疗的3～9个月内有很好的反应，且大多数患者获得长期缓解［3］。

Gotlieb等复习30年的病例，报道了有随诊的接受保守性治疗的子宫

内膜癌患者13例［4］。平均随诊82个月，所有患者在平均治疗3.5

个月内获得缓解。6例患者在平均随诊40个月时出现复发。6例患者

妊娠，其中3例分娩了9个健康婴儿，2例正在妊娠，1例早孕期流产。

目前还没有由于行孕激素保守治疗内膜癌而致患者死亡的报道。有文

献报道，1例孕激素有效治疗后出现复发的患者，在随后的开腹子宫

切除术时发现远处转移，术后患者带瘤存活27个月；1例孕激素治疗

有效后又复发的患者，在开腹的子宫切除术时发现盆腔淋巴结转移，

术后无瘤存活2个月［5］。关于内膜癌保守治疗的患者的连续治疗或

随诊还没有一致的意见。有些医生建议患者肌注长效孕激素或口服复

合避孕药。有些医生建议完成生育后进行全面的手术分期，切除子宫。

但是大部分文献报道认为，大多数患者能获得持续缓解。尚有一些零

散报道，保守治疗后复发的患者通过接受二线药物治疗仍能获得治愈。

完全缓解后仍应定期进行随诊，每隔3个月进行阴道超声检查，出现

可疑症状或体征应随时就诊，进行超声或其他影像学检查以及诊断性

刮宫。

2子宫颈癌的根治性切除术

早期浸润性宫颈癌的传统治疗方法是根治性子宫切除术或放射

治疗。虽然治愈率高，但两种方法均使患者失去生育能力。此外，近

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年由于筛查技术的进步和普及，宫颈癌总体发病率明显降低。又由于

性传播疾病的增加，年轻患者比例逐年上升。在英国，43%的宫颈癌患

者初次诊断时的年龄lt;45岁。她们中的多数还没有组建家庭，还很

渴望保留生育功能的治疗。关于如何进行保留生育功能治疗的争论，

主要涉及Ia1、Ia2和Ib1期患者的治疗，Ia1期患者极少有宫旁播散

或淋巴结受累，仅行局部切除而不行淋巴结切除是合适的治疗方案，

已得到广泛认同。锥切是一种合适的治疗方法，尽管它可能会引起中

孕期流产或早产，但不会影响生育。Ia2期患者发生盆腔或宫旁淋巴

结转移的风险报道不一，但均lt;5%［6］。对于Ib1期的患者，由于

肿瘤负荷的增加，发生盆腔或宫旁淋巴结转移的几率也随之增加，对

于这些患者，常常建议进行广泛性的子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，

治愈率可达80%～90%［7］。但是，显然这一术式不适合渴望生育的患

者。Dargent等在20世纪90年代首先实施并报道了所谓的“根治性

宫颈切除术”（radicaltrachelectomy），以期在保证早期宫颈癌足够

的宫旁组织切除及减少复发的前提下，保