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医疗质量与安全管理督查记录

督查时间

督查人员

。

科室

参与人员

一、记录本（18个）：交接班本、危重病例抢救记录本、质控记录本、医患沟通记

录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、危急值登记本、住院超30日

患者登记本、科务记录本、非计划手术记录本、不良事件上报登记本、科主任例会

记录本、业务学习记录本、出院患者随访登记本、三甲培训记录本、患者意见和投

诉登记本、传染病登记本、医疗质量与安全督查记录本。

二、资料盒（26个）：科室简介；医护人员执业档案；培训考核记录档案；临床讨

|论记录档案；会诊记录档案；医疗质量安全管理及持续改进记录档案；医疗技术准

入管理记录；科室各级医师医疗授权档案；医疗技术及风险管理档案；交接班管理

督档案；科研管理记录档案；临床教学管理档案；药品管理记录档案；单病种质量控

制和临床路径管理记录档案；感染管理记录档案；传染病管理档案；“危急值”管

理记录档案；非计划再次手术与非计划重返住院记录档案；医疗安全、不良事件记

录档案；出院病人管理记录档案；患者健康教育记录档案；会议记录档案；临床诊

疗指南及操作规范档案；统计指标；医疗服务行为、医德医风；其他文件等

查;

三、医疗质量与安全检查项目

1、各类知情告知、知情同意、委托授权、病情评估、替代方案等专项检查

2、患者安全目标与不良事件专项检查

3、患者病情交接流程专项检查

4、手术分级管理

内(

5、重点手术、重点疾病的监管（包括18个重点病种和重点手术、急诊手术等）

6、有创诊疗专项检查

7、危急重症患者管理专项检查

8、核心制度、诊疗规范专项检查

容9、科室质量与安全管理专项检查

$

10、急诊急救流程专项检查

11、各类辅助报告单质量及管理专项检查

12、住院30天以上患者管理专项检查

13、缩短平均住院日的监管

14、血液制品、激素、特殊药品使用专项检查

）

15、各类培训专项检查

16、医疗技术专项检查

17、会诊专项检查：科间会诊、全院会诊、医师外出会诊、中西医之间会诊

18、临床路径与单病种管理专项检查

19、输血与合理用血专项检查

…

20、非计划手术、非计划重返专项检查

21、病历书写专项检查

22、住院、转诊、转科流程专项检查

23、抗菌药物合理使用与分级管理

24、危急值管理

！

制度计

划有哪

些是否

完善

.

执行缺

陷问题

、

原因分】

析

科内整

改措施

与反馈

整改成

效