《四川省病案质控指标检查表》填报指南.docxVIP

病案管理质量控制指标检查要点指导手册

四川省病案质量控制中心

2023年9月

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病案管理质量控制指标检查要点

文本说明：

1、参照《医疗质量安全核心制度要点》、《四川省住院病历评定标准》、《病案管理质量控制指标(2021版)》等相关文件，制定本手册用于填报《四川省病案管理质量控制指标检

查记录表》。

2、患者在住院期间多次行某种检查或诊疗行为时，单次不

符合则判定为该项指标不符合。

3、检查表中质控指标问题描述有多种选项，且同时满足2

种及以上时，优先选择前面的选项。

一、病历书写时效性指标

(一)指标四：入院记录24小时内完成率

注释：入院记录在患者入院24小时内完成的住院患者

病历数占抽查住院患者病历总数的比例。

(二)指标五：手术记录24小时内完成率

注释：手术记录在术后24小时内完成的住院患者病历

数占抽查住院手术患者病历总数的比例。

(三)指标六：出院记录24小时内完成率

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注释：出院记录在患者出院后24小时内完成的病历数

占抽查出院患者病历总数的比例。

(四)指标七：病案首页24小时内完成率

注释：病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数

占抽查出院患者病历总数的比例。

二、重大检查记录符合率

(一)指标八：CT/MRI检查记录符合率

1.病程与医嘱不一致

检查要点：

1)病程有CT/MRI检查记录，无医嘱；

2)医嘱中有CT/MRI检查且已执行，病程无记录；

3)病程与医嘱均有CT/MRI检查内容，但二者不一致。

2.报告单不完整

检查要点：CT/MRI检查次数与影像报告单数量不一致。

3.检查结果无记录

检查要点：CT/MRI影像报告结果在病程中未记录。

4.检查结果无分析

检查要点：CT/MRI检查结果阳性无分析。

(二)指标九：病理检查记录符合率

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1.报告单不完整

检查要点：行病理检查的患者无对应的病理检查报告单。

2.取材情况无记录

检查要点：

1)有病理检查的手术患者，取材情况在手术记录、病程中

未记录；

2)有病理检查的非手术患者，取材情况在病程中未记录。

3.病理结果无记录

检查要点：病理检查结果在手术记录、病程中未记录。

(三)指标十：细菌培养检查记录符合率

注释：此处细菌培养不是狭义的针对细菌的培养，而是

泛指细菌、真菌及病毒检查等微生物培养。

1.病程与医嘱不一致

检查要点：

1)病程有细菌培养检查记录，无医嘱；

2)医嘱中有细菌培养检查且已执行，病程无记录；

3)病程中有检查记录，有医嘱，但二者不一致。

2.报告单不完整

检查要点：行细菌培养检查且已执行的患者无对应的检查报

告单。

3.培养结果无记录

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检查要点：细菌培养结果在病程中未记录。

4.培养结果无分析

检查要点：细菌培养结果有阳性菌，在病程记录中无分析。

三、诊疗行为记录符合率

(一)指标十一：抗菌药物使用记录符合率

1.病程与医嘱不一致

检查要点：

1)病程有抗菌药物使用记录，无医嘱；

2)有抗菌药物使用医嘱，病程无记录；

3)病程有抗菌药物使用记录，有医嘱，但二者不一致。

2.使用情况未记录

检查要点：抗菌药物使用情况(包括调整、停止等)未在病

程中记录。

(二)指标十二：恶性肿瘤化学治疗记录符合率

1.病程与医嘱不一致

检查要点：

1)病程有恶性肿瘤化学治疗记录，无医嘱；

2)有恶性肿瘤化学治疗医嘱，病程无记录；

3)病程有恶性肿瘤化学治疗记录，有医嘱，但二者不一致。

2.治疗情况无记录

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检查要点：恶性肿瘤化学治疗情况在病程中未记录。

(三)指标十三：恶性肿瘤放射治疗记录符合率

1.病程和医嘱不一致

检查要点：

1)病程有恶性肿瘤放射治疗记录，无医嘱(治疗单);

2)有恶性肿瘤放射治疗医嘱(治疗单),病程无记录；

3)病程有恶性肿瘤放射治疗记录，有医嘱(治疗单),但二

者不一致。

2.治疗情况无记录

检查要点：恶性肿瘤放射治疗情况在病程中未记录。

(四)指标十四：手术相关记录完整率

1.手术相关记录与医嘱不一致

检查要点：

1)有手术相关记录，无手术医嘱；

2)有手术医嘱，无手术相关记录；

3)有手术相关记录，有手术医嘱，但二者不一致。

2.术前讨论结论不规范

检查要点：

1)无术前讨论结论；

2)术前讨论结论内容不完整(包括：临床诊断、手术指针、

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拟行术式、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施；

特殊的术前准备内容；术中、术后应该充分注意的事项等)。

3.手术记录不规范

检查要点：

1)手术患者无手术记录；

2)手术记录不完整(参照《医疗质量安全核心制度要点》

国卫医发(2018)8号、《病历书写基本规范》卫医政发(2010)

11号等文件要求)。

4.手术安全核查表不规范

检查要点：

1)手术患者病历中无手术安全核查表；

2)手术安全