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仲裁申请书范文

申请人：____________________

住所地：____________________

法定代表人：____________________

被申请人：_____姓名，民族____，____年____月_____日出生，住省市区楼

室。

请求事项：

请求依法撤销人仲案字【____】第号仲裁裁决书；

事实与理由：

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违

反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的的常钟劳人仲案字【____】

第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁

调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程

中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征

询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委

调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料____年____月正常工资薪金收

入明细表”。

对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的

最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议

仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后

意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认

真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。

该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料____年____月正常工资薪金收入

明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，

该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议

的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格

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仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

该份证据为“____年____月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人

之间的劳动争议区间为“____年____月至____年____月”。该证据与本案没有任何

关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据

显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，

加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上，申请人认为，【____】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书

本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。

申请人：________

____年____月____日

申请人：胡XX

性别：男

年龄：37岁身份证号码：4301231976112541XX

民族：汉

家庭住址：浏阳市XX县

通信地址：浏阳市XX县

联系电话：152XX199827

被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司

性质：股份制

单位地址：浏阳市XX319号

法定代表人：肖XX

联系电话：13908497528138759598XX

公司负责人：肖宏亮总经理电话：159XX123435

邓国富经理电话：139XX497528

办公地点：浏阳市XX路32号

证明人：唐XX电话：187XX007051

住址：浏阳市XX镇

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职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技

术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：7000.00元）。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：

8000.00元）。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护

理（共53天×150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资