医院医疗工作管理制度门诊工作制度病历书写制度各.doc

一、门诊工作制度

1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。

2．各科室参与门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。

3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。

4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增长不必要的经济承担。

5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。

6．门诊各科室应互相协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。

7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好“三查七对”工作，特别是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。

8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。

9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。

10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，发明优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。

二、肠道门诊工作制度

1．严格按照《传染病防治法》和省市疾控中心相关文献精神和规定开展肠道门诊工作，做好医疗、护理、环境卫生等各项消毒、登记工作。

2．实行首诊负责制，规定做到“逢泻必镜检”、“逢疑必菌检”，做好大便培养液的采集，不漏掉一个肠道传染病人，及时诊断，及时治疗，防止肠道传染病在内传播、流行。

3．检查室要按规定具体登记检查结果，怀疑重大传染病（如霍乱）时，要及时与送检医生沟通，以明确诊断。

4．门诊医生采集样本后告知防保科，防保科负责大便培养液的管理工作。

5．具体登记肠道门诊日记和传染病登记本，对的、及时填写传染病报告卡并报卡到防保科（凡镜检报告有红、白细胞均须报卡），及时上报上级单位。

6．门诊过程中如发现一段时间内腹泻病人忽然增多或出现重大异常情况（如发现霍乱、多人食物中毒者），要及时向防保科或院部反映，以便及早采用措施，防止事态扩大。

7．严格执行交接班制度，做好患者病情和治疗情况的交接并记录，实行首诊负责制，防止延误患者病情等医疗纠纷的发生。

三、首诊负责制度

1．首诊医师、护士必须具有高度的责任心和全心全意为病员服务的思想，在工作中要始终突出一个“急”字。工作作风要严谨，对病员要认真负责，积极热情，把好医疗质量关，做好急诊抢救工作。

2．急诊病员就诊，首诊医生要争分夺秒，立即采用急救措施，并在病历上记录就诊时间和用药品名及用量，危急病人要迅速送抢救室，组织人员进行抢救。

3．首诊医师对就诊病员必须具体询问病史。对病情复杂、科室间的“临界病员”，首诊科室接诊后，应具体检查，解决有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救。任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负重要责任。

4．病员如需留置观测，要建立观测病历，对危重病人不能留观的而自己或家属规定留置观测的，病人或家属必需签字，如出现意外后果自负，医师要及时开出医嘱，告知护士执行。观测期间，医护人员要定期巡视病员，记好病程记录，对疑难病要及时请上级医师或其他科室医师协助诊治。

5．首诊医师要按急诊病历规定，认真写好病历，内容要力求完整、重点突出、笔迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。

6．严格交接班制度，医护人员要坚持床边交接班，做好交接班记录。

四、病历书写制度

1．病历记录应用钢笔书写，文字力求通顺、完整、简练、准确，笔迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴，要签全名。

2．病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3．门诊病历的书写规定：

1）要简明扼要。要做到“五有一署名”，即主诉、病史、检查、诊断或印象诊断、解决、签全名。

2）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变，体检可有所侧重，对上次的阳性体征应反复检查，并注意新的体征，补充必要的辅助检查和特殊检查。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，书写规定同初诊。

3）每次诊查，均应填写日期。急诊病历注明时间，法定传染病应注明疫情报告情况。

4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步诊断在病历上填写清楚。

5）被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见、诊断和解决意见并署名。

6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的因素和初步印象诊断。

7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4．住院病历的书写规定

1）新入院的病员须填写入院记录。内