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问诊;问诊（inquiry）

对患者或相关人员系统问询而获取病史资料过程，又称为病史采集（historytaking）

完整性和准确性。

疾病发生、发展情况、诊治经过、既往健康情况和曾患疾病情况

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;问诊主要性;问诊方法与技巧;从交谈普通个人项目开始。主诉…，现病史，有目标、有层次、有次序。防止暗示性提问和逼问、重复提问、用特定意义医学术语。核实患者陈说中不确切或有疑问情况。;1.稳定情绪

2.让患者充分陈说和强调其认为主要情况和感受

3.追溯首发症状确实切时间，直至当前演变过程

4.在问诊两个项目之间使用过渡语言

5.依据详细情况采取不一样类型提问

6.提问时要注意系统性和目标性;7.防止医学术语

8.有时医师要引证核实病人提供信息

9.仪表、礼节和友善举止，有利于发展与病人友好关系

10.利用一些评价、赞扬与勉励语言

11.问诊结束后，应谢谢病人合作;问诊内容;问诊内容

;患者感受最主要痛苦或最显著症状或体征，此次就诊最主要原因及连续时间。（主要症状+时间）

反应病情轻重与急缓，并应注明时间。;举例：畏寒、发烧、咳嗽3天，加重伴右侧胸痛2天

活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周

对当前无症状表现，诊疗资料和入院目标又十分明确患者，也用以下方式统计主诉：“发觉肝脏肿块1周”

要求：简明，有显著意向性，尽可能用病人自己描述症状。;患病后全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。

客观：不能用医生主观推断取代病人亲身感受。

主要描述与主诉相关疾病，在疾病过程中发生其它疾病则在过去史中描述，如风湿性心脏病20余年，5年前患阑尾炎则属过去史。;1、起病缓急情况与患病时间起病到就诊或入院时间。按时间次序问询整个病史后分别统计。

2、主要症状特点部位、性质、连续时间和程度，缓解或加剧原因;3、病因与诱因尽可能地了解与此次发病相关病因和诱因，有利于明确诊疗与确定治疗办法。

4、病情发展与演变主要症状改变或新症状出现;5、伴随症状

同时出现一系列其它症状，经常是判别依据，或提醒出现了并发症。按普通规律在某一疾病应该出现伴随症状而实际上没有???现时，也应将其记述于现病史中以备深入观察，因为这种阴性表现往往含有主要判别诊疗意义。;6、诊治经过其它医疗单位诊治时，应问询已经接收过什么诊疗办法及取得什么结果，已进行治疗（药品名称、剂量、时间和疗效），为此次诊治疾病提供参考。

7、病程中普通情况精神、体力状态，食欲及睡眠与大小便情况。

;既往健康情况，患过疾病、外伤手术、预防注射、过敏，尤其是与现病有亲密关系疾病。对居住或生活地域主要传染病和地方病史，外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。

尤其是与现病史相关疾病;系统回顾（reviewofsystems）;2、呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

3、循环系统心悸、活动后气促、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。

4、消化系统食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。;5、泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物。

6、内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素从容、闭经。

7、造血系统皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。

;8、肌肉与骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。

9、神经系统头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥。

10、精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

;个人史（personalhistory）;习惯（habit）与癖好（hobby）起居与卫生习惯、饮食规律与质量。烟酒癖好时间与摄入量，以及其它异嗜物和麻醉药品、毒品等。

有没有不洁性交史;婚姻史（maritalhistory）记述未婚或已婚，配偶健康情况、性生活情况，夫妻关系等。

;月经史（menstrualhistory）和生育史（childbearinghistory）初潮，周期，天数，量和色，经期症状，有没有痛经与白带，末次月经日期（lastmenstrualperiod,LMP），闭经日期，绝经年纪。

;家族史（familyhistory）有血缘关系家族组员（一样疾病，遗传相关），对已死亡直系亲属要问明死因与年纪。;特殊情况问诊技巧;重危、晚期患者

残疾患者

老年患者

儿童

精神疾病患者;临床思维方法

与诊疗步骤;1.调查研究，搜集材料

真实、系统、完整病史

全方面体检

试验室与器械检