医院协议书及免责声明范本.docxVIP

医院协议书及免责声明范本

合同编号：__________

甲方：__________

地址：__________

联系人：__________

联系电话：__________

乙方：__________

地址：__________

联系人：__________

联系电话：__________

鉴于甲方为医疗机构，乙方为患者或其法定代理人，双方为了明确双方在医疗服务过程中的权利和义务，经友好协商，达成如下协议：

一、医疗服务内容

1.1甲方根据乙方的病情和需求，提供必要的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等。

1.2甲方应按照医疗行业的标准和规范，为乙方提供安全、有效的医疗服务。

1.3甲方应尊重乙方的隐私权，妥善保管乙方的医疗资料。

二、医疗费用及支付方式

2.1乙方向甲方支付的医疗费用包括但不限于诊疗费、药品费、住院费、检查费等。

2.2乙方同意按照甲方规定的收费标准和支付方式，按时足额支付医疗费用。

2.3甲方应向乙方提供正规发票，乙方有权要求甲方对医疗费用进行解释和说明。

三、免责条款

3.1甲方在医疗服务过程中，如因医疗事故或甲方过错导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。

3.2甲方在医疗服务过程中，如因乙方自身原因导致损失，甲方不承担赔偿责任。

3.3甲方在医疗服务过程中，如因不可抗力导致损失，甲方不承担赔偿责任。

四、违约责任

4.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担相应的违约责任。

4.2甲方未按照约定提供医疗服务，乙方有权要求甲方退还已支付的费用。

4.3乙方未按照约定支付医疗费用，甲方有权拒绝提供医疗服务。

五、争议解决

5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

6.3本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（盖章）：__________乙方（签名）：__________

代表（姓名）：__________代表（姓名）：__________

签订日期：__________签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方医疗机构执业许可证复印件

2.乙方身份证明复印件

3.医疗服务费用明细清单

4.医疗事故认定书

5.乙方签名确认的医疗费用支付凭证

6.双方签订的补充协议

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照约定提供医疗服务，或服务质量不符合约定的，构成违约。

2.乙方未按照约定支付医疗费用，构成违约。

3.甲方未妥善保管乙方医疗资料，造成泄露，构成违约。

4.甲方未在约定时间内答复乙方关于医疗费用的解释和说明，构成违约。

5.不可抗力因素导致协议无法履行，不构成违约。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指具有医疗机构执业许可证的医疗机构。

2.乙方：指接受甲方提供医疗服务的患者或其法定代理人。

3.医疗服务：指甲方根据乙方病情和需求提供的诊断、治疗、康复等服务。

4.医疗事故：指在医疗活动中，因医务人员的违法行为导致患者遭受损害的事件。

5.不可抗力：指无法预见、无法避免且无法克服的客观情况，如自然灾害、社会事件等。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按照约定提供医疗服务：乙方有权要求甲方退还已支付的费用，并要求甲方承担违约责任。

2.乙方未按照约定支付医疗费用：甲方有权拒绝提供医疗服务，并要求乙方尽快支付。

3.医疗事故或甲方过错导致乙方遭受损失：甲方应承担相应的赔偿责任，如不同意赔偿，可向法院提起诉讼。

4.医疗资料泄露：甲方应立即采取措施防止损失扩大，并向乙方道歉，如情节严重，可要求甲方承担违约责任。

5.不可抗力导致协议无法履行：双方应立即协商解决，根据实际情况决定是否继续履行协议。

五、所有应用场景：

1.甲方为医疗机构，提供诊断、治疗、康复等服务。

2.乙方为患者或其法定代理人，接受甲方提供的医疗服务。

3.双方签订本协议，明确双方在医疗服务过程中的权利和义务。

4.适用于各类医疗机构与患者或其法定代理人之间的医疗服务协议。