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中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
一、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证
适应证
1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓:前循环闭塞
发病时间在6h以内,后循环大血管闭塞发病时间在24h内;机械取栓:前循环
闭塞发病时间在8h以内,后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中,影像学检查证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。
禁忌证
1.若进行动脉溶栓,参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。
4.血小板计数低于100×109/L。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期
二、急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗
动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓
推荐意见:(1)动脉溶栓越早,效果越好,应尽早实施治疗(I级推荐,B级证据)
;(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者,适用于发病6h内的大脑中动脉供血区
的急性缺血性脑卒中(I级推荐,B级证据);(3)发病24h内、后循环大血管闭塞
的重症脑卒中患者,经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐,C级证据);(4)静脉
-
动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐,B级证据);(5)动脉溶栓要
求在有条件的医院进行(I级推荐,C级证据)。
机械取栓、碎栓
推荐意见:(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒
中患者,可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(I级推荐,B级证据);(2)对于静
脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者,可采取血管内介入治疗,包括补救
性动脉溶栓(Ⅱ级推荐,B级证据);(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患
者,可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐,C级证据);(4)在严格筛选的
基础上,可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐,
B级证据);(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐,A级证据)。
急性期血管成形术及支架置入术
推荐意见:(1)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置人术可用于急性
缺血性脑卒中的血流重建,如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急
性缺血性脑卒中(Ⅲ级推荐,C级证据);(2)急性期颅内动脉球囊成形术/支架置
人术的有效性尚不确定,可根据患者个体情况选择使用(Ⅲ级推荐,C级证据)。
三、围手术期管理
快速行动
脑卒中团队成员紧密协作,尽量缩短接诊患者到动脉穿刺的时间:包括神经科
医生快速评估患者;影像学检查后迅速将患者送往导管室;导管室护士及时做
好术前准备;与患者(家属)交代病情并签署知情同意书;神经介入医生快速实
施股动脉穿刺。目前,国际上关于脑卒中绿色通道流程的时间管理目标见表1。
介入治疗方式
手术中强调会诊讨论的作用,形成介入团队快速的讨论协商机制,选择适合患
者的个体化介入治疗方式,如动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。
麻醉方式
麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉,可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方
式。
围手术期药物管理
1.溶栓药物:动脉溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rt—
PA的最佳剂量尚不确定,一般为静脉溶栓的1/3,可经微导管内给药,注射速
度通常为lmg/min。尿激酶总剂量一般不超过60万U,注射速度为1~2万U/mi
n。推荐每10分钟造影观察血管再通情况,以最小剂量达到血管再通。
2.抗血小板药物:机械取栓术后应常规给予抗血小板药物治疗。若是行急诊支
架置人术,术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg及氯吡格雷3
00mg);术后每天联合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg,至少1个月;
之后,长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗,术后的抗栓药
物使用尚缺乏循证医学数据,需要开展进一步临床研究。
3.血压管理:为防止过度灌注综合征的发生,对于血管再通的患者,要求术前
血压控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)
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