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提高护理文书书写规范率
护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。《病历书写规范》要求：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整。
选题原因
2022年第一季度科室质控中发现我科护理文书书写水平整体不高，共抽查病历60份，发现护理文书书写存在护理记录不规范、体温单漏与护理记录单不符、医嘱单执行不及时、各项护理记录单漏评/未填写等问题。故运用PDCA循环找出护理文书书写不规范的根本原因并分析，提出整改措施，避免类似事件发生，提高护理文书书写规范率。
根据选题制定甘特图计划
提高护理文书书写不规范率计划甘特图
项目
第1周3-1-3.6
第2周
3.7-
3.13
第3周
3.14-3.20
第4周
3.21-3.27
第5周
3.28-4.3
负责人
选题
……
分析原因
……
改进计划
……
实施和监控
……
……
……
……
结果分析
……
标准化
……
持续改进
……
组长：
组员：
成立PDCA小组
成立PDCA小组
现状把握
项目
例数
不合格率
护理记录单记录不规范
11
18.3%
各种风险评估单漏项/不及时
10
16.7%
医嘱执行后未签名
5
8.3%
入院评估单与医生记录不符
3
5.0%
体温单与护理记录不符
2
3.3%
出入量统计错误
1
1.6%
2022年第一季度护理文书书写不规范情况
鱼骨图
要因选定
编号
原因
评分
备注
1
记录后未及时查看完整性
24
★
2
评估意识不够，出现变化未及时评估
23
★
3
工作量大
18
★
4
责任心差、法律意识淡薄
7
5
对书写规范掌握不全
4
6
工作电脑紧张，无法及时记录
2
7
科室质控检查不到位
1
8
培训力度不够
1
共7人参与投票，采取头脑风暴法，每人10分，分数最高3分，一般2分，最低1分
柏拉图
制定计划方案
加强对护理文书书写规范的监督
养成良好的工作习惯，增强责任心
加强护士护理文书书写规范及法律意识
合理安排上班人员，根据要求分配掌管患者人数
制定奖惩机制，与绩效挂钩
实施对策：一、加强对护理文书书写规范的督查
1、成立护理文书书写督查小组
2、设立护理文书检查记录单
3、护理文书管理小组成员每日对病历进行检查,对存在的问题在护士会上及晨晚间交接班时进行点评
每天指派一名护理文书督查小组成员，对前一日病历书写质量进行检查，将发现问题按日期、问题、责任人分别进行登记，并及时告知责任人在24小时内进行整改，整改后签名。
护士长每日对出区病历进行质量监控，将发现的问题以同样的方法记录在检查记录单上，要求责任人及时修改，加深印象，防止再次发生。
实施对策：二、养成良好的工作习惯，增强责任心
病情变化时和执行医嘱时应做好时间记录
杜绝护理文书书写随意、不及时、提前等行为
书写护理记录后一定预览，认真查看，查漏补缺
加强专科业务知识学习，提高对患者病情观察能力
1、做好时间记录
2、正确掌握评估时间，及时评估
3、密切观察患者病情变化，加强与医生、病人的沟通
实施对策：三、加强护士护理文书书写规范及法律意识
1、设置护理文书书写模板
2、组织全科人员进行护理文件书写规范知识培训
3、增强法律意识，培养护士慎独、严谨的工作精神
护士长与科室成员共同探讨科室疾病知识、护理常规等，并设置护理文书模板，护理人员根据患者实际病情变化及模板要求正确书写文书记录
科室再次加强护理文书规范知识培训，组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到正确书写护理文书的重要性
实施对策：四、合理安排上班人员，根据要求分配掌管患者人数
1、护士长根据病区实际情况合理安排上班人员，弹性排班
2、根据优质护理制度每位责任护士掌管患者数不超过8人
护士长熟知病区病人数变化情况，根据病区实际情况合理安排上班人数，如科室新进、病重患者超出预计，应及时调节上班人员
责任护士每日分管患者数不超过8人，当患者数超出分管人数，工作量超出能力范围时，应及时上报护士长，帮班人员未到时，当日上班人员应相互帮忙，及时解决危急情况，保证护理工作顺利进行
实施对策：五、制定奖惩机制，与绩效挂钩
1、护士长及质控小组加强督查力度，加强护理文书书写规范，做好把关工作
2、明确惩罚机制，将错误责任到人，与本人绩效挂钩
检查效果
改善前后护理文书书写不规范情况对比
日期
第一季度
第二季度
项目
例数
不合格率
例数
不合格率
护理记录单记录不规范
11
18.3%
6
10%
各种风险评估单漏项/不及时
10
16.7%
6
10%
医嘱执行后未签名
5
8.3%
3
5%
入院评估单与医生记录不符
3
5.0%
1
1.7%
体温单与护理记录不符
2
3.3%
1
1.7%
出入量统计错误
1
1.6%
0
0%
标准
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