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深圳市南山区民办幼儿园申请资料
共页，第页
受理编号：
受理日期：年月日
深圳市南山区民办幼儿园
设立审批呈报书
拟设幼儿园名称：
办学申请人：
申请日期：
申请代理人及联系电话：
深圳市南山区教育局学前教育管理办公室制
授权委托书
本授权委托书声明：本人（单位）（姓名/名称）授权委托（姓名）代为办理申请举办
（拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为：
代理人无转委托权，特此委托。
代理人：性别：年龄：
身份证号码：职务：
申请办学人（盖章）：
法定代表人：
授权委托日期：年月日
拟办幼儿园
名称
拟办幼儿园
详细地址
占地面积
（m2）
建筑面积
（m2）
室外活动
场地（m2）
举办者（单位或个人）
联系电话
拟办幼儿园
法人代表
联系电话
拟任园长
联系电话
开办资金
（万元）
固定资产投资
流动资金
合计
其中国
有资产
拟办幼儿园决策机构形式
办学性质
办学层次
办学形式
办学规模
招生对象
二、申请办学法人单位情况表
（个人独资举办者免填）
申办单位名称
住所
电话
邮编
主要经营范围
法定代表人
姓名
性别
户籍
身份证
号码
文化
程度
现住址
电话
申请单位上级业务主管部门
电话
申
办
单
位
意
见
单位盖章：
法定代表人（签名）：
年月日
申办
单位
上级
主管
部门
意见
单位盖章：
年月日
说明：单位联合举办的，每个单位填写一份。
二、申请办学个人情况
（法人独资举办者免填）
姓名
性别
民族
大1寸或2寸
近期彩照
籍贯
政治面貌
出生日期
身份证号
技术职称
文化程度
户口所在地
家庭地址
邮编
电话
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
家庭成员及主要社会关系
关系
姓名
性别
年龄
政治面貌
工作单位及职务
户口所在地派出所意见
兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明
口所在地派出所（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人签名式样：
年月日
说明：个人联合举办的，每个举办人填写一份。
三、拟任幼儿园法定代表人情况表
姓名
性别
民族
大1寸或2寸
近期彩照
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
籍贯
户口所在地
家庭住址
邮编
电话
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
家庭成员及主要社会关系
关系
姓名
性别
年龄
政治面貌
工作单位及职务
户口所在地派出所意见
兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明
口所在地派出所（盖章）
年月日
身份证复印件粘贴处
本人签名样式：
年月日
四、拟任园长履历表
姓名
性别
民族
照片
政治面貌
文化程度
出生日期
身份证号
技术职称
是否持有教师资格证
是否持有校长上岗证
户口所在地
本人签名
家庭住址
邮编
电话
人事关系所在单位
电话
本人简历
何年月至何年月
在何地区何单位
任（兼）何职
证明人
身份证复印件粘贴处
兹证明具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。
特此证明
户口所在地派出所（盖章）
年月日
五、幼儿园董（理）事登记表
姓名
性别
民族
像
片
出生日期
籍贯
文化程度
技术职称
政治面貌
身份证号
户口所在地
邮编
电话
家庭住址
邮编
电话
现工作单位
现任职务
人事关系所在单位
董（理）事类别
产生方式
在董（理）事会中担任何职务
拟任职期间
年月日————年月日
工作
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