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后牙一例RCT及术后中各类问题的思考与策略

——李效斐

从事口内的医生都知道对于根管治疗后的牙齿（ETT）与治疗完成

后的修复问题始终伴随着我们每一天。对于根管治疗的认识，决定了

我们对于治疗中的问题所采取的处理方式，也最终影响到治疗的结果。

特别是龋坏深及龈下，血液不断涌出，怎样有效控制感染及出血？行

冠延长？龈壁提升术？激光切龈？还是传统的碧蓝打白？

所以，想借此病例说一下自己的工作心得，有值得认可的地方，

大家依照如此继续。有不足之处，请为我指出，毕竟是新人，我们共

同提高！

在接诊患者中，需要根据患者的主诉、现病史、既往史、口腔检

查以及口腔影像片得出正确诊断，术后选择合适的修复方案并非易事！

这是外院转诊的二手病例，10年前曾做过银汞充填（如图所示），

可惜的是术前照片没有拍，这是下次做病例需要完善的地方！

像这种大面积的牙体缺损是很容易造成口腔的细菌引起髓腔或者

根管感染的！那么，如何才能有效避免口腔细菌引起根管感染呢？我

采用的是保留患牙远中银汞充填物做为假壁，近中牙体缺损处制作龈

壁提升术。在临床中，我们常常会遇到这种牙体缺损达龈下的情况，

处理起来非常棘手！在这里我想介绍一下龈壁提升技术的几点注意事

项：

1、龈壁提升术是指粘接修复时遇到牙体缺损达龈下，隔湿相对困

难时采取的一种临床措施；

2、龈壁提升术的适应症：牙体缺损达龈下或者无法很好的隔湿，

但是没有破坏生物学宽度（BW）；

3、龈壁提升需要很好的隔湿，一般需要联合金属成形片和橡皮障

的使用，金属成形片我推荐使用美国加里森或圈形成形片；

4、龈壁提升术最关键部位即为牙体和修复体衔接处，可以采用全

酸蚀后第七代粘接剂光固化，为了保证边缘封闭性可以涂布一层流体

树脂，有条件医生可以显微镜下操作。

上图示唾液已经污染根管口，这种情况是不符合无菌操作原则的，

但是近中由于龋坏靠根，上障也有困难，我采用的方法是用排龈线拍

龈后圈形成形片辅助龈壁提升！

上图示龈壁提升术后髓腔内干燥、清爽、无污物！这样的操作环

境才能有效控制口腔唾液引起根管感染！最后完成根管预备、热牙胶

充填如下图示：

根充已经完成，如何对根管治疗后冠部的修复仍然是个有争议的

话题。尽管经典的桩核＋冠修复在牙科领域仍然被广泛应用，但是这

种方法的破坏性饱受诟病。传统的修复方法是用烤瓷冠或者全冠来实

现的，这种冠是粘固在桩核上的。尽管很多研究表明这种方式的长期

效果很可靠，但是这种方式无论对牙冠还是根管都是具有破坏性的。

在修复失败的病例中，由于剩余牙体组织薄弱，因此缺乏再修复的可

能性。另外，这种破坏性的修复也让牙齿折裂的可能性增加。

另外，冠修复可能包含很多步骤，（冠延长，桩粘结，核成型和

临时冠修复），这些都增加了治疗成本。这些中间步骤都可能产生细

菌感染导致根管治疗失败。尽管如此，在以往的观点中，冠修复对于

保护剩余牙体组织是必不可少的。破坏性的牙体预备比如根管金属桩

的预备被广泛和错误的应用在大面积牙体缺损的病例中，桩并不仅仅

用来冠的固位，更被错误的用来恢复牙体的坚硬度。和想象中的观点

相反的是，现在已经被证实，桩并不增加牙体结构的强度，反而使牙

齿变的更加脆弱。

在过去的30年中，牙科粘结理论的发展，现代粘结技术所达到的

高度粘结效果都逐渐改变了“脆弱的牙齿＝需要冠修复”的理念，很

多以往经典的冠修复适应症也受到了质疑。对ETT修复的现代观点是

建立在微创基础上的（尽量保留健康的牙体组织）。保存牙体的修复

方式是需要用粘结的方式实现的，并有效保留剩余组织而不需要进行

破坏性的修复。因此，很多病例中，对于ETT的修复原则和活髓牙的

原则是一致的。

这篇文章的目的在于阐述基于粘结技术的现代修复方式。现如今，

建立在完全粘结理论上的新技术和新材料已成为现实。接下来跟患者

沟通上部冠修复事宜，做嵌体？树脂充填？还是全冠修复？治疗ETT

的方法在选择时基于几个考量因素。明确的因素包括窝洞的几何学特

征，牙齿在口腔中的位置，还有美学的需求，这些考虑因素都是非常

重要的，并且比较客观简单。另外，咬合功能紊乱，牙齿的年龄，根

管和牙周治疗的预后，还有经济等因素，都必须在选择个性化的治疗

方案时加以考虑的。介绍各种修复方案利弊以后患者选择E.MAX铸瓷

嵌体！为了给患者保留更多的牙体组织，淋漓尽致的体现嵌体微创原

则，我选择的是给患者支配全合