内科思考肿瘤医院讲座协和课件.ppt

肝病内科医师是如何思考肝功能异常的诊断及处理假设干问题中山大学附属三院感染病科崇雨田

什么是肝功能？

4肝脏炎症辅助检查肝脏炎症辅助检查项目肝功能ALT、AST、T.Bil、GGT、白蛋白、球蛋白、胆碱酯酶、ALP等PT及PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，小于20%者提示预后不良肝炎病毒学指标HBVM、抗-HCV等，了解有无肝炎病毒感染肿瘤标志标志如AFP、CA199、AFU等，以早期发现肝癌影像学包括腹部肝胆脾彩超，了解肝脏有无慢性损伤以及早期筛查肝癌，必要时行腹部增强CT或MRI，以了解肝脏损伤程度Fibroscan可用于肝炎患者肝脏纤维化程度评估肝组织活检是评估患者肝脏损害程度的金标准，包括炎症分级与纤维化分期两个方面

肝损害程度的评判

黄疸前期上升期平台期下降期终末期(死亡/移植)ALTTBil

严重程度的估计

并预测可能的走势临床病症的持续存在黄疸的深浅及上升的速度凝血酶原时间的长短并发症的多少、顺序及影响因素其他观察工程〔B超，AFP、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇〕

简易看懂肝功能ALT正常、AST正常ALT异常、AST异常〔与病情轻重不大〕出现黄疸、胆红素异常凝血功能异常〔PT延长〕白蛋白下降

非活动期免疫耐受期免疫状态与疾病分期慢性携带慢性肝炎恢复非活动HBV-DNA肝脏炎症免疫去除期

慢性乙肝自然史水平时间免疫耐受期免疫去除期低复制期治疗时机DNA炎症

免疫功能异常者的特殊性免疫功能正常与免疫功能低下者，在进行抗病毒治疗的目的、适应症、药物选择、疗程等方面均有不同。

免疫虚损患者肝损害的原因原发病相关的影响药物性肝损害乙型肝炎的活动

HBV再激活的定义和诊断1975年Wands1HBsAg阴性/抗-HBs阳性患者显示抗-HBs丧失伴随HBsAg重现HBsAg阳性患者血清HBsAg滴度增加；2000年Yeo等2细胞毒性化学治疗期间或之后立即出现肝炎，伴随HBV水平增加不小于10倍或绝对值达9log10拷贝/ml，并排除其他病毒感染—HBV再激活

各类型肿瘤再激活发生率再激活定义：HBVDNA106c/ml?且ALT?40％13％13％20％13％051015202530354045HBsAg+ve患者中出现HBV再激活百分比(%)淋巴瘤GI肿瘤乳腺癌肺癌其它YeoWetal.JMedVirol2000;62:299–307.

化疗中HBV再激活的自然史化疗后时间〔周〕0481216202428323652100化疗甾体类固醇HBVDNA中性粒细胞减少恢复停用类固醇恢复急性肝衰竭坏死慢性肝炎肝硬化急性肝炎ALT免疫抑制免疫反跳

接受免疫抑制治疗或化疗的患者

常规筛查HBsAg；假设为HBsAg阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常也应在治疗前1周开始服用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗。

免疫抑制治疗的影响水平时间↑化疗开始预防性抗病毒DNA炎症↑化疗结束

常规筛查HBsAg；HBsAg阴性、抗HBc阳性患者在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物〔特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体〕治疗时，应密切监测HBVDNA和HBsAg，假设出现阳转那么应及时加用抗病毒治疗。

挽救治疗思路抗病毒治疗〔核苷类药物〕抗炎护肝治疗双环醇、联苯双酯、健肝灵思美泰复原型谷胱甘肽甘草类。。。。。。

核苷(酸)类似物左旋核苷类无环磷酸核苷类拉米夫定(LAM)阿德福韦(ADV)替比夫定(LdT)替诺福韦(TDF)环戊烷类恩替卡韦(ETV)

药物性肝损伤的

预防和标准化治疗

中国DILI数据-抗肿瘤药物居第5位汇总1994-2021年公开发表的279项中国DILI研究论文共纳入24112例患者，系统分析了中国DILI的药物构成状况最常见的几类药物依次为1.抗结核药-31.3%2.中草药-18.6%3.抗生素-9.7%4.非甾体抗炎药-7.6%5.抗肿瘤药-4.7%6.精神药物-2.7%7.抗甲状腺药-2.6%