重症患者的感染与抗生素治疗选择-李文华课件.ppt

重症患者

感染与抗生素治疗;抗微生物治疗面临挑战;重症感染高死亡率：剃刀边缘;ICU患者感染易感因素;感染病症多样化;感染来源;医院获得性感染的构成;院内感染特征;Weinstein.EmergInfectDis2001;7:188–192;抗菌药物是危重患者主要治疗措施;;重症感染患者如何选择抗菌药物？;正确识别重症感染

敏感预计病情开展方向;重症感染患者病情估计;“ICU〞的新内涵;Don’tdelay

早期积极经验性治疗;早期使用足够抗菌治疗有可能改善预后;重症感染的初始适当治疗;什么是抗生素治疗不当？;;老年住院治疗CAP患者，

n=14069

入院8h内，25%未得到抗生素治疗

8h内得到抗生素治疗者，入院30d内死亡率下降

抗生素治疗每提前1h，30d内死亡率进一步下降;;达成共识的重症感染抗生素治疗模式

降阶梯治疗

Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎＴｈｅｒａｐｙ;选择初始适当治疗应考虑的因素;医院内肺炎病原;区域抗生素使用模式

对于确定ICU初始经验治疗十分重要;ICU重症感染常见病原体;与HAP病原学相关的危险因素;起始经验治疗：

早期发生的轻、中度VAP;MDRorganisms;是否联合用药;Identifythesiteofinfection

明确感染部位;获取病原学证据：初始适当经验治疗与理想降阶梯之间的桥梁;Knowtheorganism

尽可能明确病原体;争取最及时可靠的病原学检查;实验性病原学诊断意义的解释;Knowhowcriticalillnessinteractswiththeantibiotic

充分了解抗生素的特性及PK/PD; ;时间-血浆浓度变化曲线;药效学特点;PK/PD参数

——评价抗菌药物疗效的主要指标;24-hrAUC/MICiscorrelatedwithoutcomeofinfection,themagnituderequiredforsuccessandMICatwhichthisoccursbecomesthePDbreakpoint;PK/PD原那么

——时间依赖型的抗生素PK/PD重要参数;TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间

TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即;100

80

60

40

20

0;PK/PD原那么;时间与浓度依赖抗菌药物的区分;抗菌药;根据PK/PD原那么制定给药方案;TMIC的临界值;TMIC90(%);对初始治疗无反响：临床和反复病原评价;重视成功初始治疗后的降级治疗

防止广谱抗生素过度使用

减少耐药，降低医疗本钱;降阶梯依据：病原学数据??临床反响;美国胸科协会〔ATS〕HAP指南推荐;HAP的疗程：

长疗程(至少14-21天)

多个肺叶受累

营养不良

空洞形成

GNB坏死性肺炎

铜绿假单胞菌和不动杆菌属

短疗程(7-10天)

金黄色葡萄球菌

流感嗜血杆菌;对于复发的VAP，尤其是铜绿假单胞菌所致者，使用联合治疗14天1、2、3

大规模、多中心、随机双盲临床实验证实，将VAP抗生素治疗方案从8天延长到15天，没有任何益处4;哪些病人不适合短疗程？;重症感染：重视综合治疗;严重感染患者的抗生素选用原那么;2021年卫生部38号令;2021年度

卫生部全国细菌耐药监测〔Mohnarin〕结果;革兰阴性菌分布;26957株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率;16395株肺炎克雷伯对常用抗菌药物的耐药率;13847株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率;12310株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率;;;;16810株鲍曼不动杆菌对药物的耐药率〔%〕;针对PDR-ABA的临床策略;;舒普深应对MDR非发酵菌机制之二

多通道深入菌体;舒普深应对MDR非发酵菌机制之三

有效抑制外排;在幼龄动物中引起软骨损害

该类药物不宜推荐为儿科常规用药

不宜用于18岁以下骨骼生长发育尚未完全的患儿;;铜绿假单胞菌;不动杆菌属;针对PDR-ABA的临床策略：联合用药;治疗细菌感染的抗菌药物选择

最可能的病原菌什么

培养阴性时？

多种菌种被培养出来时？

对阳性结果的正确判定？

耐药性的评估:是否为耐药菌

MDR、PDR、XDR时机有多少？

病情的评估：是否重症感

各种评估指标：CRP、PCT等

合理给药方案：PK/PD参数优化