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危险化学品从业单位安全标准化考核评级
审批表
企业名称
一级企业
二级企业
申请考评等级
三级企业
(单位盖章）
年月日
企业所在地市安监
局意见（单位盖章）
年月日
省级考核机构
（单位盖章）
意见
年月日
备注：
1．申请一级考核的安全标准化企业，由企业所在地的市、省（直辖市、自治
区、建设兵团）安监局批准后向国家安全生产监督管理总局化学品登记中心提交
审批表。
2．申请二级考核的安全标准化企业,由企业所在地的市安监局批准后向所在地的
省级考核机构提交审批表。
危险化学品从业单位安全标准化
考核申请表
申请单位:
一、基本情况调查
单位名称
地址
性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表电话邮编
电话传真
联系人
手机电子信箱
有否倒班如有，请注明倒
□有□否
情况班人数及方式
员工总数厂休日可否占用
1．本次申请的考核为:□一级企业考核□二级企业考核
2．如贵公司是某集团公司的成员,请注明其名称：
3．是否已取得管理体系认证证书,如有请注明证书名称和发证机构:
4．安全标准化牵头部门：
5．现场考核时您希望使用何种语言?□汉语□英语□其它
6．计划在什么时间考核？
7．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人）
姓名职务姓名职务姓名职务
8．申请方主要化学品名称、用途、数量:（此处不够可另附页）
名称用途数量（Kg）属性
9．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容
名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述
二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容
1．近一年发生死亡、重伤和职业病的情况:
2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
3．安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩)：
4．有无特殊危险区域或限制的情况:
三、其他信息
1．贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是□否
2、在提交申请书时，请同时提交如下文件:
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