「指南解读」动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）应如何合理进行基层管理？.pdfVIP

「「指指南南解解读读」」动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心血血管管疾疾病病（（ASCVD））应应如如何何合合理理进进行行基基层层管管理理？？

前言

心血管疾病已成为我国居健康的主要威胁，心血管病死亡率居城乡居总死因的首位，且心

血管疾病患病率及死亡率仍处于上升趋势。动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是因动脉粥

样硬化而导致一组累及全身的疾病总称，主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化

源性脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉疾病等，是心血管疾病致残致死的主要原因。

防治ASCVD及其危险因素刻不容缓。ASCVD基层管理是目前最有效的心血管疾病预防策略，而

且在资源并不充足的基层医疗机构具有可行性。尽管不同部位动脉粥样硬化性疾病的临床表现

不同，但其病因、危险因素和发生机制相同，因而具有相似的基层管理措施。

全科医生及其团队开展慢病基层管理应以ASCVD的一级预防和二级预防为先导，遵循以人为中

心、以循证为依据的原，为社区居提供全人照顾。下面我们就一起来看看ASCVD应该如何

在基层进行有效的管理吧：

管管理理对对象象

（１）具有心血管疾病危险因素，但无明确ASCVD证据者（一级预防）。

心血管疾病危险因素分为不可改变和可改变危险因素两类。前者主要包括年龄、性别、家族

史；后者主要包括高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重／肥胖、体力活动不足和不合理膳

食等。其中，高血压是最重要的危险因素。适合于基层管理的危险因素主要是上述７种可改变

的危险因素。

（２）已诊断为ASCVD，包括冠心病、脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉病者（二级预

防）。

（３）所有纳入基层管理的患者均为在上级医疗机构相应专科明确诊断和评估，并已制定明确

的诊疗与管理方案，病情稳定、适合基层管理的患者。

ASCVD发发病病总总体体危危险险的的评评估估

ASCVD基基层层管管理理路路径径

ASCVD基基层层管管理理计计划划

参照基层管理计划制定依据，根据患者实际情况，与患者及家属共同协商制定ASCVD管理计

划，包括个体化的诊断计划、生活方式干预计划、药物治疗计划、健康教育计划、监测随访计

划和转会诊计划。干预周期通常为１年，１年后重新评估患者健康状况，再与患者及家属共同

协商制定新的基层管理计划。

Ⅰ生活方式干预计划

促进建立健康生活方式是防治ASCVD的基本策略，生活方式干预的内容主要包括以下４个方

面。

（１）控制烟草使用：不吸烟或减少吸烟。

（２）合理膳食：

①建议所有患者采用低脂饮食原，根据危险分层，摄入脂肪不应超过总能量的２０％～３

０％，每日胆固醇摄入量小于３００ｍｇ，一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量１０％，高

胆固醇血症者小于７％。

②有高血压、无糖尿病患者，推荐采用DASH饮食模式：低钠低脂、建议强调食用全谷类食物，

蔬菜和水果，家禽、鱼、坚果和豆类，低脂和无脂乳制品，橄榄油、菜籽油、大豆油、花生

油、玉米油、葵花籽油等富含多不饱和以及单不饱和脂肪酸的烹调油。限制精制面粉制品，果

汁、零食和高糖甜食，全脂乳制品，红肉，黄油、椰子油或棕榈仁油等烹调油。

③有糖尿病，无论是否存在其他疾患，建议采用糖尿病饮食模式。

（３）积极进行身体活动：

①对于非ASCVD患者，建议每周进行≥150min中等强度运动。

②对于ASCVD患者，结合临床由专业医务人员评估后确定。

（４）体重管理：

①对于非ASCVD患者，建议保持健康体重。

②对于ASCVD患者，根据临床情况，结合患者意愿，酌情确定体重管理目标。

Ⅱ药物治疗计划

药物治疗始终是血压、血脂和血糖管理最为重要的方法之一。基层医务人员要正确掌握每一种

心血管疾病基层管理相关药物的药效学、药代动力学、剂量、用法、适应证、禁忌证和不良反

应等基本知识。联合用药时，应注意药物的相互作用。同时，明确告知患者药品名称、剂量、

用法、不良反应等注意事项。药物治疗方案需根据患者临床情况，尊重患者意愿，在危险分层

的基础上，针对多重危险因素，按照个体化、循证医学原制定综合的管理方案。并应与患者

及家属充分沟通，解读循证证据和可能的预后，改善基层管理的依从性。帮助患者正确认识疾

病，了解患者的担忧和期望，理解患者因疾病带来的痛苦，避免患者因对疾病及其预后或诊疗

方法产生误解而带来心理负担。

Ⅲ监测随访计划

推荐根据患者ASCVD危险分层，结合患者具体情况确定随访时间。至少每３个月对患者进行主

动随访，监测生活方式改变情况、体重变化以及其他病情变化情况。血压、血脂和血糖监测方

案参照相关指南，每年必须监测和评估