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1例鼻腔恶性黑色素瘤的疑难病例讨论

患者姓名：陈某，年龄：53岁，性别：男，床号：19床

医疗诊断：

1.鼻腔恶性黑色素瘤IV期

2.肝脏转移瘤

3.双肺转移瘤

4.骨转移瘤

主要病情及护理难点：

患者2021年3月初无明显诱因下出现鼻腔出血，未予重视，后鼻腔出血伴有黄色分泌物，呈恶臭味，遂就诊于XX县中医院，行耳鼻喉镜检查：右侧中鼻道可见透明状新生物，质软，触之易出血。

鼻窦CT重建：

1.双侧上颌窦、筛卖、蝶窦、额卖炎症，右侧上颌实黏膜下囊肿可能

2.双侧中、下鼻甲肥大伴有鼻道炎症，右侧鼻腔软组织填充。排除手术禁忌症，予以行右侧鼻腔黏连松解术+取活检术，

2021.3.27于XX医院病理会诊示：（鼻腔）恶性黑色素瘤，为求进一步治疗来我院，予以行鼻腔、筛窦、部分上颌窦放疗，放疗期间联合特瑞普利单抗免疫冶疗好转出院，后期间断行免疫维持治疗4个周期，

2021.10月复查考虑为鼻腔恶性黑色素瘤肝脏转移，予以得行超声引导下肝脏包块穿刺活检，病理示：“肝左叶结节穿刺物”病理：少许肝组织内可见肿瘤性病变，结合免疫发组化结果，符合恶性黑色素瘤肝转移。

2022年4月复查评估为病情进展，出现双肺转移，

2022.9.6因腰痛住院行1.5T磁共振平扫诊断：腰椎骨质增生，腰1、4椎体、骶1、2椎体及部分附件异常信号，结合病史，转移性病变不除外。诊断腰椎骨转移瘤，1周前患者出现活动后气短、乏力，后症状逐渐加重，现为求治疗门诊以“恶性黑色素瘤”收入我科，本次发病以来，神志清，精神差，有气短、乏力，有腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，食纳及夜休差，查体：鼻腔周围皮肤黏膜色泽减退，右侧鼻腔有有少量血性渗出，双肺呼吸音粗，双下肢有凹陷性水肿。

查血常规：

血小板14*10~9/L，2.3日复查，血常规：红细胞1.68*10^12/L、血红蛋白4/L。住院期间给予吸氧、纠正低蛋白血症、营养支持、输血、利尿等对症治疗，I级护理，普食，严密观察病情变化。

护理难点：

1.血小板减少症患者的护理

2.水肿的护理

3.输血过程中注意事项

4.腹水患者的护理

5.鼻咽癌患者出现鼻腔大出血时的常见原因有哪些?该怎样处理?如何预防?

护理措施

一、血小板减少症患者的护理：

（1）病情监测：

护理人员需要严格观察患者皮肤与黏膜是否存在出血点或者瘀斑、紫癜等，若皮肤出现异常需及时告知医生，并叮嘱患者不要随意抓挠。护理人员观察患者呼吸道是否出现咯血、胃肠道是否出现出血以及呕血等情况，并观察患者呕吐物与排便情况。护理人员需观察患者尿液的颜色，并且对其口腔、牙龈、鼻腔等进行观察，还要做好出血的处理准备等。如果患者出现视物模糊、头部疼痛等，可怀疑颅内出血，需让其去枕平卧，头部偏于一侧，及时告知医生。

（2）饮食护理：

护理人员需为患者多补充蛋白质、维生素与微量元素等，可选择蛋类、豆类、牛奶以及新鲜的蔬菜与水果等。患者需要食用较软且易于消化的食物，禁食刺激性食物，也可以让其家属烹制一些升血小板的食物，比如韭菜炒猪血、海带羊肝汤等。

（3）环境护理：

护理人员需做好病房的开窗通风与清扫、消毒等，减少探视人数，以免患者交叉感染。病房地面需要确保没有水渍、油渍等，以免患者摔倒，护理人员必要时需要加上床边护栏，以免患者坠床等。

（4）药物指导：

避免再次应用造成骨髓损害的药物如。避免接触放射性物质，若需放射检查要做好防护。

二、水肿的护理：

（1）休息：

轻度水肿病人应限制其活动量，严重水肿病人应卧床休息。

（2）饮食护理：

①限制钠盐和水分的摄入量：轻度水肿病人钠盐的摄入量一般限制在6克以下，严重水肿这应限制在1克以下.除了低盐饮食外，还要限制含钠量高的食物及饮料，如香肠，罐头食品，汽水，豆腐干，松花蛋等.低盐饮食味道较差，应经常变化烹饪方法，并可使用一些调味品，如醋等，以改善低盐饮食的味道，增进食欲。水肿消失后宜维持含钠较低的饮食，即每日钠盐摄入量限制为5~7克.严格限制钠摄入量的患者，一般来说水分可不必加以严格限制，但严重水肿病人应酌情限制水分的摄入量。

②应给清淡，容易消化的饮食，并应少量多餐;因液体储留，病人胃肠道也有水肿，消化功能减退，病人表现为食欲不振，有的病人甚至还可恶心，呕吐，故应给以清淡，易消化的食物，少量多餐可减轻水肿胃肠负担，减轻餐后胃肠道过度充盈。

（3）观察病情变化：

①计算和记录出入液体量，可了解每日液体平衡状况。

②检查水肿的部位，估计病人情况发展及对药物治疗的反应。

③测量体重：通常安排在每日早晨起床排尿后，进早餐前，排便前并同用一种，同一时间测，以保证每日体重可比性。

（4）用药管理

①用药期间记录每日尿量，观察水肿有无消退，症状有无减轻，以估计疗效。

②观察药物的反应。

（5）减少水肿对机体的影响。

①体位：严重水肿尤其伴有大量胸腹水的患者，原则上取坐位或半