门诊病历规范.docVIP

衿初诊门诊病历书写规定与示例

蚅1.就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年，月，日）和就诊科别。急、危、重症患者应注明就诊时间（年，月，日，时，分），时间按12h计。

芅2.主诉：患者本次就诊的重要症状（体征）及其连续时间。

蚂3.病史：现病史要点突出（涉及本次患病的起病日期，重要症状，随着症状，病情变化，鉴别诊断内容，他院诊治情况及疗效），简诉与本病有关的过去史，个人史及家族史。要突出重点，言简意明，术语规范，不列标题。

蚈4.体格检查：涉及一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

螅5.实验室及其他辅助检查或会诊记录。

蚆6.初步诊断：分行列出，按重要的、急性的、本科的疾病在先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以症状代替诊断，尽量避免使用“××待诊”。如暂时不能明确，可在病名后加“？”。

膀7.解决意见

蚁（1）写在病历纸的左半部分，按化验、特殊检查、专科会诊、处方、注意事项及给假等顺序书写。

袅（2）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名，剂量，用法；需做过敏实验者应注明。

螃8.诊治医师应签全名于右下方，要签全名，笔迹工整，易辨认。需上级医师审核署名者应在署名医师左侧划横线相隔。

袁初诊病历示例：

蒀病历记录

袅就诊医院：玉山博爱医院

膃就诊科室：儿科

薃就诊时间：2023年12月13日10时12分主诉：发热、流涕3d，伴咽痛2d。

膈现病史：患儿3d前外出受雨淋后出现发热，流清涕，体温波动在38-39℃之间，近2d出现咽痛，曾服用“退烧药”2d，效果不明显，精神尚好，食欲减退。无咳嗽气喘及呕吐腹泻，小便正常。

羅既往史：既往身体健康，无慢性疾病。

薄体检：体温38℃，脉搏108次/min，一般情况好，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清楚，未闻及明显干湿性啰音，心律整，心率108次/min,腹软，无压痛。肝脾肋下未及。

羁辅助检查：血常规

羇胸透

肅诊断：上呼吸道感染

羅解决：

螃1.清开灵颗粒24包，1包，tid

羀2.布洛芬混悬液60ml，5ml，pm

膄3.利巴韦林颗粒50mg*36包，100mg，tid

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