液氮冷冻知情同意.doc

广东省泗安医院

液氮冷冻治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有???????????????，需要进行冷冻治疗。

疾病介绍：本病为??????????\t/zhuanjiaguandian/_blank皮肤病，如不及时治疗可能??????????????????

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冷冻治疗是利用低温作用于病变组织使之发生坏死或诱发生物效应，以达到破坏病变组织的目的。

预期效果：治愈/改善疾病

潜在风险和对策

医生告知我冷冻治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：

1)???轻度疼痛；2)?局部红肿；

3)???水疱或血泡形成；4)伤口延迟愈合；

5)???局部\t/zhuanjiaguandian/_blank感染；6)?瘢痕形成；

7)???色素沉着；8)?色素减退；

9)???有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；

2.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择

1.?我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

2.?我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

3.?我并未得到治疗百分之百成功的许诺。?

患者签名?????????????????签名日期????????年????????月????????日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

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医生签名??????????????????签名日期????????年????????月????????日