省外建设工程质量检测机构进陕备案申请表.docxVIP

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附件1

省外建设工程质量检测机构

进陕备案申请表

检测机构名称：

在陕分支机构名称：

填报日期：年月日

陕西省住房和城乡建设厅制

填表说明

一、本表适用于省外建设工程质量检测机构申请备案使用。

二、本表应使用计算机打印，填写要具体、真实，一式两份，省住房和城乡建设和申请备案人各存一份。

三、填写本表内容表格受限制时，可增加附页，纸型采用A4（210×297mm）。

一、检测机构法定代表人声明及授权书

本人（法定代表人）(身份证号码)郑重声明，本机构填报的《省外建设工程质量检测机构入陕备案申请表》及附件材料的全部内容真实，无隐瞒、无虚假内容。否则，本机构和本人愿意接受住房和城乡建设行政主管部门及有关部门依法给予的处罚。

本人授权（先生/女士）(身份证号码)为本机构在陕分支机构负责人，全面负责本机构在陕西开展备案范围内的检测相关工作；授权（先生/女士）(身份证号码)为本机构在陕分支机构技术负责人；授权（先生/女士）(身份证号码)为本机构在陕分支机构质量负责人。

本人保证本机构在陕设立的分支机构开展的所有检测工作按照国家和行业的技术标准、规范及相关法律、法规进行。特此声明。

检测机构法定代表人：

（签名）（机构公章）

年月日

二、机构基本情况

机构名称

成立日期

机构登记地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

统一社会信用代码

登记机关

注册资金

登记类型

投资人（股东）及投资比例

资质证书号

发证机关

资质许可

范围

一、综合资质□

二、专项资质：1、建筑材料及构配件□；2、主体结构及装饰装修□；

3、钢结构□；4、地基基础□；5、建筑节能□；6、建筑幕墙□；

7、市政工程材料□；8、道路工程□；9、桥梁及地下工程□

法定代表人

职务

职称

技术负责人

职务

职称

质量负责人

职务

职称

社保人员总数

专业技术人员数

中级职称人数

高级职称人数

人，其中正高级人。

仪器设备总台（套）数

仪器设备固定资产原值（万元）

固定场所面积（m2）

检测场所面积（m2）

申请备案类别

一、新申请□二、延期□

三、变更□四、增项?

申请备案范围

一、综合资质□

二、专项资质

1、建筑材料及构配件□6、建筑幕墙□

2、主体结构及装饰装修□7、市政工程材料□

3、钢结构□8、道路工程□

4、地基基础□9、桥梁及地下工程□

5、建筑节能□

备注

三、分支机构基本情况

分支机构名称

成立日期

分支机构地址

联系电话

邮政编码

传真

电子邮箱

负责人

技术负责人

质量负责人

社保人员总数

专业技术人员数

中级职称人数

高级职称人数

人，其中正高级人。

仪器设备总台（套）数

仪器设备固定资产原值（万元）

固定场所面积（m2）

检测场所面积（m2）

备注

四、法定代表人基本情况

姓名

性别

出生年月

照

片

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业（按最高学历填写）

身份证号

从事检测工作年限

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职、

受过何种奖励或处分

本人签字：年月日

五、入陕分支机构负责人基本情况

姓名

性别

出生年月

照

片

职务

职称

学历

何时/何校/何专业毕业（按最高学历填写）

身份证号

从事检测工作年限

办公电话

移动电话

工

作

简

历

由何年何月

至何年何月

在何单位、从事何工作、任何职、

受过何种奖励或处分

本人签字