2023-4巴中早产管理.pptx

复杂早产病例的管理基于案例的讨论川北医学院附属医院石琪1

病史简介孕妇，38岁，因停经27+3周，检查发现宫颈管进行性缩短4+天入院。孕早、中期在外院定期产检及孕期管理，血压正常；NT无异常；无创DNA检查：低风险；院外胎儿系统超声检查提示胎儿超声测量值与实际孕周小1周，建议随访观察；外院胎儿心脏超声提示：胎儿右室壁稍增厚，主动脉弓内径测值偏小，心包少量积液，卵圆孔冗长，建议遗传咨询门诊就诊，未遵医嘱；既往史/婚育史：2009年因双胎输血综合征于孕21+周引产；2017年因24+周双胎胎膜早破引产；2017年因宫腔粘连，院外行宫腹腔镜联合手术。2

病史简介孕24+周，外院超声检查提示宫颈长21mm，建议宫颈环扎术，未采纳。孕25+3周，来我院复查超声提示宫颈内口呈Y形，长度约5.5mm，宫颈管长26mm（经阴道超声），fFN＜50ng/ml，IGFBP-1＜5ng/ml，宫颈分泌物培养无异常孕26+1周（5天后）复查宫颈长度27mm，宫颈内口闭合孕26+6周，提示宫颈内口开放呈Y形，长26mm，宽约24mm，内可见羊膜嵌入，闭合宫颈管长14mm（经阴道超声）孕27+3周，宫颈内口开放呈Y形，闭合宫颈长度约6mm。（经阴道超声）3

病史简介①②③④26mm27mm14mm6mm4

入院时查体血压113/77mmHg，腹膨隆，宫高25cm，腹围93cm，扪及规律宫缩，间隔4-5分钟，持续10+—30+秒，强度弱，宫缩间歇期子宫张力不高，宫体无压痛，阴道少量白色分泌物，无阴道流血流液阴道检查：宫颈外口未开，质软，居后，胎头高浮5

入院诊断1.先兆流产2.宫颈机能不全？3.高龄初产4.不良孕产史5.胎儿心脏异常？6.G3P027+3周孕宫内单活胎7.珍贵儿6

12345病情进展及诊治经过流产早产相关宫颈机能不全产兆便秘感染呼吸道感染尿路感染FGRPPROMPE7

抑制宫缩、完善生殖道微生物检查经治疗后患者仍有不规律宫缩，伴有胸闷、BNP升高（517pg/ml）超敏CRP↑，加用吲哚美辛，逐渐停用利托君，加用硝苯地平片孕31周8

发热、肌肉酸痛、IL-6↑（24pg/ml），CRP↑（30mg/L），再次加用48小时吲哚美辛9

始终伴有胎儿生长受限10

分析可能的原因胎儿遗传性疾病不完全排除以FGR为首发症状的子痫前期请产前诊断—优生遗传科会诊，胎儿严重生长受限，考虑胎儿染色体、或基因病等遗传性疾病可能性大，但目前患者有产兆，且孕周较大，在行有创产诊时，可能等不到检查结果，胎儿已分娩......（这种可能性患方是处于逃避心理状态）这一可能性是患方所期待的，在这期间严密监测患者血压、心功、肾功、尿常规等变化，同时完善自身免疫性疾病11

31+5周孕，胎膜早破3天后出现宫缩，加用利托君抑制宫缩再次与患方沟通胎儿预后情况，患方仍要求继续妊娠，更换硫酸镁保护胎儿脑神经处理12

治疗期间患者出现胸闷、呼吸不畅、BNP升高，面部浮肿、同时出现血压升高，予硫酸镁解痉治疗13

分类疗效证据*耐受性与安全性是否获得许可孕/产妇不良反应胎儿不良反应缩宫素受体拮抗剂（阿托西班）有效耐受性良好，仅为恶心呕吐无重大安全问题是β2受体激动剂（利托君）有效对心血管和代谢系统有影响，可能导致肺水肿、高血糖、糖尿病、低血钾症、停用后可能导致反弹性高血钾症等胎儿心动过速、对胎儿血糖产生影响等是钙通道阻滞剂（硝苯地平）有效舒张血管，可能导致心脏抑制-/-否硫酸镁证据不足头痛、潮红、呼吸抑制等脱钙否肾上腺素能受体激动剂（吲哚美辛）证据不足可能引起恶心、呕吐、食管反流、胃炎、血小板功能障碍等室周出血、动脉导管过早闭合、肾功能受损、坏死性小肠结肠炎和支气管肺发育不良等否LamontRF,etal.CurrPharmDes,2019,29:1-16.WHOrecommendationontocolytictherapyforimprovingpretermbirthoutcomes.Geneva:WorldHealthOrganization;2022.各类药物作用机制、临床证据、安全性、有效性、卫生经济学效益等存在差异

母体情况新生儿出生情况新生儿住院情况婴儿结局母儿结局孕32+2周剖宫产术终止妊娠，术后患者予解痉、降压治疗后，于产后2周血压恢复正常并停用降压药物。出院后婴儿发生重症肺炎于重庆儿童医院住院治疗，出生后6+月，身长59cm，体重4000g，根据发育情况，纠正胎龄4个月手术室内直接插管应用肺表面张力活性物质。出生体重1000g，身长36cm，Apgar评分：8-9-9分，出生时血气分析PH值7.32新生儿科住院53天出院14