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民用建筑土壤氡浓度现场检测委托单
委托单位
委托单编号
工程名称
工程地址
建设单位
开工日期
年月日
勘察单位
委托日期
年月日
设计单位
场地类别
施工单位
工程类别
监理单位
基地面积
㎡
检测部位
建筑面积
㎡
检测目的
为该工程场地土壤是否采取防氡工程措施，提供氡浓度数据依据。
检测项目
□工程场地土壤氡浓度□其他（说明）
委托单位
（盖章）
委托人：
联系电话：
委托日期：年月日
检测单位
（盖章）
接收人：
接收日期：年月日
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