转诊医疗服务时间协议.docx

转诊医疗服务时间协议

合同编号：__________

第一章：合同双方基本信息

1.1合同甲方（转诊医疗机构）：

请在此处填写甲方机构全称、地址、联系方式等信息。

1.2合同乙方（患者/患者法定代理人）：

请在此处填写乙方（患者）全称、地址、联系方式等信息。如乙方为未成年人或限制民事行为能力人，需同时填写法定代理人的相应信息。

第二章：转诊医疗服务内容

2.1转诊服务范围：

本协议项下的转诊服务包括但不限于以下项目，请在勾选后填写具体服务内容：

()病症诊断

()检查检验

()手术治疗

()康复治疗

()其他：______________________

2.2转诊医疗机构责任：

2.2.1甲方应按照乙方病情需要，提供专业的转诊服务。

2.2.2甲方应对乙方病历资料予以保密，并确保转诊过程中医疗信息的安全。

2.2.3甲方应向乙方说明转诊的必要性、可能的风险及预计费用。

第三章：服务时间与地点

3.1服务时间：

3.1.1甲方提供转诊服务的具体时间为：______至______。

3.1.2遇国家法定节假日或特殊情况，甲方可根据实际情况调整服务时间，并提前通知乙方。

3.2服务地点：

3.2.1甲方提供转诊服务的地点为：______________________。

3.2.2若因特殊情况需变更服务地点，甲方应提前通知乙方，并取得乙方同意。

第四章：费用及支付方式

4.1费用构成：

4.1.1乙方应支付的费用包括但不限于医疗费、检验费、手术费、康复费等。

4.1.2甲方应向乙方明确各项费用的具体数额及计算方式。

4.2支付方式：

4.2.1乙方可以选择以下支付方式：现金、转账、在线支付等。

4.2.2乙方应在甲方的指导下完成支付，并保存支付凭证。

第五章：合同的变更与终止

5.1合同变更：

5.1.1双方同意，合同内容如有任何修改或补充，应以书面形式作出，并经双方签字确认。

5.1.2合同变更不得对已履行部分产生追溯效力。

5.2合同终止：

5.2.1在以下情况下，合同可终止：

()合同期限届满；

()双方协商一致；

()法律法规规定的其他情形。

5.2.2合同终止后，双方权利义务即告消灭，但合同终止前已发生而未了结的事项，仍应继续履行。

第六章：违约责任

6.1甲方违约：

6.1.1若甲方未能按照约定提供转诊服务，乙方有权要求甲方继续履行或解除合同，并要求甲方承担相应的违约责任。

6.1.2若甲方提供的服务不符合约定标准，乙方有权要求甲方重新提供服务，并要求甲方承担因此而产生的损失。

6.2乙方违约：

6.2.1若乙方未按照约定支付费用，甲方有权暂停提供转诊服务，并要求乙方支付滞纳金。

6.2.2若乙方提供的信息不真实，甲方有权解除合同，并要求乙方承担因此造成的损失。

第七章：争议解决

7.1双方应友好协商解决合同履行过程中发生的任何争议。

7.2若协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八章：保密条款

8.1除非法律法规另有规定或双方另有约定，否则任何一方对在合同履行过程中获得的对方商业秘密和患者个人信息应予以保密。

8.2保密义务不因合同终止而终止，仍应对相关信息保密至该信息成为公开信息或不再具有保密价值时止。

第九章：不可抗力

9.1若任何一方因不可抗力无法履行合同，应及时通知对方，并在合理时间内提供相关证明。

9.2遭受不可抗力影响的一方不承担违约责任，但应采取一切合理措施减轻损失。

第十章：其他条款

10.1合同的任何修改、补充均须以书面形式作出，并经双方签署。

10.2合同自双方签署之日起生效，有效期为______年，自合同生效之日起计算。

10.3合同的终止、解除不影响双方在合同终止、解除前所产生权利义务的履行。

10.4本合同未尽事宜，双方可另行协商，签订补充协议。

10.5本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第十一章：通知与送达

11.1任何通知或书面通讯应以电子邮件、传真或挂号信件的方式送达对方。

11.2通知或书面通讯送达对方之地址应为本合同首部所记载的地址，或双方另行约定的地址。

11.3除非另有证明，通知或书面通讯按下列方式送达对方的时间应视为送达时间：

11.3.1以电子邮件发送的，发送成功即视为送达；

11.3.2以传真发送的，传真发送完毕即视为送达；

11.3.3以挂号信件发送的，挂号信件回执上注明的收件日期即视为送达。

第十二章：适用法律与管辖

12.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议的解决均适用中华人民共和国的法律。

12.2凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均应提交至甲方所在地人民法院解决。

第十三章：合同转让