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单病种付费课题

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单病种付费管理方案探

索

一．背景：

单病种付费是一种医保付费方式或叫模式，是指通过统一的疾病

诊断分类，科学地制定出每种疾病的定额补偿标准，在医保机构按照

标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标

准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量，疾病复杂程

度和效劳强度成正比。该模式的特点：医疗机构的医疗收入与疾病种

类和诊治疾病的多少有关，与疾病所产生的实际本钱无关，尽管这种

付费标准接近合情、合理、合法的医疗本钱消耗，防止了医疗滥用效

劳工程，重复工程，分解工程，防止小病大治，又不致医疗质量受损，

但这种模式忽略了疾病的特殊性，在个案的操作上饱受争议。目前新

一轮的医改在全国各地精彩纷呈，单就我省而言就有“子长模式、俞

阳模式、神木现象〞等，围绕付费方式讨论就有更多，工程付费，单

病种付费，效劳包付费，总额预付等等，在提高医疗质量上，由“临

床路径管理、优质护理效劳等〞，其目的都是在保证医疗质量的前提

下，控制过快增长的医疗费用。我们所说的单病种付费模式就是在这

种形式下由区〔县〕农村合作医疗经办中心统一要求，强制推行至医

疗机构的一种付费方式。

中航工业西安医院作为一所二级综合医院，地处城乡交汇处，相

当一局部病员来自农合病人，2021年农合病人住院数占到总住院人

数的五分之一，今年有望突破四分之一。而新农合的根本方针是典型

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的低水平，广覆盖的惠民政策，因为征集基数低，被广阔农民所认可；

但又因为总征集数有限，费用控制往往是各区县经办中心最为重要的

工作。几乎所有的制度都与费用控制有关，医疗机构不得不围绕费用

控制而采取不同措施，虽然这些措施并不能完全保障患者医疗过程中

的平安，但不这样做，正常的经营就会受到影响。中航西安医院本着

面向航空职工，效劳区域百姓的原那么，加之医院本身缺少投资补偿

渠道，主要靠医疗开展完成积淀，故而这局部客源虽然利薄，但对于

我们却很重要，何况在前期为申请成为农合定点医院，我们也付出了

相当的代价，为此对于农合经办中心的单病种付费要求，我们积极应

对，从政策的宣贯，制度的建立与落实，出现异常现象的应对等等多

方面制定了相应政策，现将我们的做法汇报如下：

二、具体做法

西安市农合办，各区农合经办中心对各医疗机构的考核有许多指标:

如平均住院费用，日均费用；药占比，自费局部费用，单病种定额及

所占比率；检查、治疗、用药、收费合理性等等，违规将被处予数倍

或数十倍的罚款。曾几何时，我们不止一次地成为制度制约的对象，

使本来较小的利润空间压缩的所剩无几，甚至在局部成为负数。为了

扭转这种现象，适应行政卫生机构的管理政策，我们几经调研，上下

屡次征询意见，最终提出我们的方法;

首先，我们在医院管理层学习政策，统一认识，明确控制费用增

长是今后所有医保政策的常态方针。坚决地按农合经办机构政策标准

运营，着眼长远，消除短视，适应农合诊疗政策，取信政府，才能使

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我们医院的影响更广，口碑更好，我们的开展步伐才更稳健。

第二．加强政策宣传医保办利用院周会、简报，科主任、护

士长、记费员专题培训会宣讲政策、掌握政策、贯彻政策，再通过业

务查房进行相应知识考核、患者满意度调查，督查政策的落实。目的

想在全院的干部，职工中营造了解掌握农合政策，关注医保政策开展

的气氛，从而合理应对政策，以到达经营过程中的双赢。防止不必要

的损失，尽可能的让政府、患者都比拟满意，为以后占得政策的先机

创造条件。

第三．根据我院就诊住院人群的特点，参考其他医疗机构的做

法，分别对内科16种、儿科8种、普外科24种、妇产科12种、骨

科8种疾病实施限价，并将这种限价具体到操作层面，如：内科的腔

隙性脑堵塞限额2500元，其中检验110元，CT210元，心电图15

元，治疗费1195元，药房970元；外科急性阑尾炎限额2300，其中

手术费560，麻醉费580，检验11