急、慢性肾衰竭的病因及慢性肾衰竭的发病过程.ppt

急、慢性肾衰竭的病因

及慢性肾衰竭的发病过程许多原因均可引起ARF，一般根据解剖部位，将引起急性肾功能不全的原因分为3类：肾前因素（循环衰竭）、肾性因素（急性肾实质损伤）和肾后因素（尿路阻塞）。然而这种划分并不是绝对的，因为无论是肾前性或肾后性损伤，如果比较严重或者持续较久，均可转为肾性肾衰竭。而肾前性和肾后性因素所致肾衰竭，一开始并无肾脏形态学改变，病因去除后，肾功能即可以恢复正常。所以，狭义的急性肾衰竭都把这些情况排除在外，仅指各种病因所致的急性肾小管坏死。（一）肾前性因素肾前性因素所致肾衰竭称肾前性肾衰竭（prerenalfailure）是指由于肾血液灌流不足所致的肾小球滤过率急剧减少而引起的急性肾衰竭。肾脏无器质性病变，一旦肾灌注量恢复，则肾功能也迅速恢复，所以这种肾衰竭又称功能性肾衰竭（functionalrenalfailure）或肾前性氮质血症（prerenalazotemia)。1．病因(1)低血容量：见于大量失血、外科手术、创伤、烧伤、严重的呕吐、腹泻和大量利尿等引起的低血容量性休克。(2)心力衰竭：见于心肌梗死等心源性休克，心排血量急剧下降时。(3)血管床容量扩大使有效循环血量减少：见于过敏性休克及败血症休克时血管床容量扩大，血液淤滞。(4)肝肾综合征：肝硬化、门脉淤血引起肾小动脉强烈收缩，肾灌流量降低。(5)其他：各种外科因素引起的肾血流障碍。（二）肾性因素肾本身疾病所致肾衰竭称肾性肾衰竭（intrarenalfailure）是指由各种病因所致的肾器质性病变或因肾缺血和肾中毒所致的急性肾小管坏死而引起的急性肾衰竭，又称器质性肾衰竭（parenchymalrenalfailure)。1．病因(1)急性持续肾缺血：肾前性肾衰竭的各种病因（如体克），在早期未能得到及时的抢救，那么持续性肾缺血，就会引起急性肾小管坏死（acutetubulesnecrosis,ATN),即功能性肾衰竭可转为器质性肾衰竭。这种肾小管坏死的病理特点是呈局灶性坏死，部位弥散，基膜破坏，上皮细胞刷状缘丧失，线粒体溶解。目前研究认为，急性肾缺血损伤更容易出现在再灌注之后，称为缺血﹣再灌注损伤，其中再灌注产生的氧自由基和钙超载可能是导致ATN的主要因素。(2)急性肾中毒：毒素作用于肾小管上皮细胞，是引起急性肾小管坏死的另一种主要原因。这种ATN的病理特点是肾小管坏死呈片段状，核固缩，细胞变性坏死常局限于近曲小管，基膜完整，细胞器（如线粒体）没有溶解。引起肾中毒的毒素包括重金属，如铅、汞等；有机化合物，如四氯化碳、乙二醇、甲醇等；生物毒素，如蛇毒、草毒和生鱼胆均可引起ATN。相比之下，目前认为许多药物（庆大霉素、卡那霉素及多黏菌素等氨基苷类抗生素、磺胺、碘造影剂）对肾的损伤更为常见。感染、内毒素血症、病毒感染（流行性出血热）也是引起ATN的常见病因。研究提示，肾缺血和肾中毒对肾小管上皮细胞的损伤多表现为细胞功能紊乱，而不是坏死。如果细胞坏死或出现形态结构病理改变，表明损伤已十分严重。(3)血红蛋白和肌红蛋白等引起的肾小管阻塞：如输血时血型不合或遗传性葡萄糖﹣6﹣磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症和疟疾引起的溶血、挤压综合征、创伤和外科引起的横纹肌溶解症，过度运动、中暑、妊娠高血压综合征、长期昏迷、病毒性心肌炎引起的非创伤性横纹肌溶解症，由红细胞和肌内细胞释放出的血红蛋白和肌红蛋白在肾小管中可形成肾小管色素管型，堵塞肾小管，引起ATN。此外，骨髓瘤的凝溶蛋白（本周蛋白）及尿酸盐结晶也可堵塞并损伤肾小管。(4)急性肾实质性疾病：如急性肾小球肾炎、急进型高血压、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎、坏死性肾乳头炎和肾动脉粥样栓塞都能引起急性肾衰竭。(三)肾后性因素由肾以下尿路（即从肾盏到尿道口任何部位）梗阻引起的急性肾功能急剧下降称肾后性肾衰竭（postrenalfailure)，又称阻塞性肾衰竭（obstructiverenalfailure)。由于尿路梗阻可致肾小球囊内压增高，使肾小球有效滤过降低，肾小球滤过率减少，导致急性肾衰竭。此时肾一般无器质性损伤，肾实质并未破坏，故又称肾后性氮质血症。病因：由于肾有强大的代偿功能，膀胱以上的梗阻（肾盏肾盂、输尿管梗阻）,必须是双性完全梗阻，见于肿瘤坏死组织引起的输尿管内梗阻肿瘤、粘连和纤维化引起的输尿管外梗阻。如一侧通畅，即可排除肾后性肾衰竭。膀胱以下梗阻多见于前列腺肥大、盆腔肿瘤等压迫。尿路梗阻引起肾盂积水，肾间质压力升高，肾小球囊内压升高，引起肾小球有效滤过压降直接影响肾小球滤过率。任何疾病（包括肾病和某些全身性疾病），如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年或更长的时间后，残存