做手术前签字的责任书.docxVIP

第PAGE页共NUMPAGES页

做手术前签字的责任书

做手术前签字的责任书篇一

拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在有上打∨。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。

姓名________性别________年龄________职业_____________

籍贯______________________住址_________________________

1.有无拔牙史（有无）

2.有无药物及麻醉过敏史（有无）

3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）

4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）

5.是否处于月经期或妊娠期（是否）

6.是否空腹（是否）

7.是否急性炎症期（是否）

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，

4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。

6.一般拔牙后2-3月需镶假牙。

__________口腔

做手术前签字的责任书篇二

手术合同病历号码：____________

病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：

一、需实施手术的原因。

__________________________________________________

二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

__________________________________________________

贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

_____________医院（诊所）

立同意书人：_____________

签章：___________________

身份证号码：_____________

地址：___________________

电话：___________________

与病人的关系：___________

_______年______月______日

附注

一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。

二、立同意书人非病人本人的，与病人的关系栏应填写月病人的关系。

三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

做手术前签字的责任书篇三

xxx人民医院

手术知情同意书（颅脑部分）

患者姓名性别年龄民族身份证号码

科室床号住院日期年月日病案号

术前诊断拟手术医师

拟行手术拟行麻醉

拟手术日期年月日，临时更改为年月日。

术中术后可能存在的风险和意外情况，现告知如下：

1、手术有生命危险甚至发生死亡（因麻醉意外、大出血、心肺肾合并症等）;

2、术后可能出现运动感觉障碍加重（运动障碍就是肢体不能活动、活动能力差或者活动不协调，不能产生有效运动，属瘫痪或不全瘫痪，还包括面瘫、单瘫、偏瘫、截瘫、眼球活动不能或不好及复视;感觉障碍就是不知道疼痛或肢体活动定位不准确等）、大小便功能障碍（尿失禁、尿潴留、便秘或腹泻等）、颅内或椎管内及伤口感染、脑脊液漏等情况;

3、术后可能出现癫痫、失语（失读、失认、失写等）、失明、失聪（耳聋）、尿崩症（排尿量异常增多，电解质紊乱）、昏迷不醒、智能减退、精神性格变化、肺部感染、消化道出血和中枢性高热或体温不升等并发症;

4、手术不一定能遏制疾病的继续发展（如神经细胞凋亡等），不一定能达到预期疗效，病情继续加重;

5、术后可能因颅内出血、脑水肿、脑梗塞等情况再次手术;

6、术后可能出现颅内硬膜下积液、颅内积气;

7、术后有手术瘢痕，可能影响