医疗转院协议书模板.docx

医疗转院协议书模板

合同编号：__________

医疗转院协议书

甲方：（姓名/名称、地址、联系方式）

乙方：（姓名/名称、地址、联系方式）

鉴于：

1.甲方因健康状况需要转院接受医疗治疗；

2.乙方愿意接受甲方转院并为其提供相应的医疗治疗服务；

3.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，达成一致，签订本协议。

第一条转院事项

1.1甲方同意将自身健康状况转院至乙方医疗机构进行治疗。

1.2甲方应向乙方提供完整的医疗资料，包括病历、检查报告、药物过敏史等，以便乙方进行诊断和治疗。

1.3甲方应遵守乙方的就医规定，按照乙方的安排接受治疗。

第二条医疗治疗服务

2.1乙方作为接收甲方转院的医疗机构，应根据甲方的健康状况，提供必要的医疗治疗服务。

2.2乙方应指派具备相关专业资格的医疗人员为甲方提供医疗服务，并确保医疗服务的质量和安全。

2.3乙方应根据甲方的病情变化，及时调整治疗方案，并向甲方或其法定代理人告知病情及治疗方案。

第三条医疗费用

3.1甲方应支付乙方提供的医疗治疗服务的费用。具体费用根据乙方的收费标准执行。

3.2甲方应按照乙方的要求，预付一定的医疗费用作为治疗保证金。治疗结束后，如有剩余，乙方应退还甲方。

3.3甲方应按照乙方的通知，及时支付医疗费用。如有逾期，甲方应支付乙方相应的滞纳金。

第四条保密条款

4.1乙方应对甲方提供的医疗资料和病情信息予以保密，不得向任何第三方透露。

4.2乙方应确保医疗服务的质量和安全，不得泄露甲方的个人信息。

第五条违约责任

5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。

5.2若乙方未按照本协议约定提供医疗服务，甲方有权解除本协议，并要求乙方退还已支付的费用。

第六条争议解决

6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2双方在签订本协议时，应遵守相关法律法规的规定，不得损害社会公共利益。

6.3凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条其他条款

7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

甲方（签字/盖章）：

日期：____年____月____日

乙方（签字/盖章）：

日期：____年____月____日

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方医疗机构执业许可证

3.甲方病历和检查报告

4.医疗费用收费标准

5.医疗服务质量保证协议

6.保密协议

7.法律法规规定的其他文件

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定时间支付医疗费用，或未按照乙方的要求预付治疗保证金。

2.甲方未向乙方提供完整的医疗资料，导致乙方无法进行诊断和治疗。

3.乙方未按照本协议约定提供医疗服务，如服务质量不达标、泄露甲方个人信息等。

4.任何一方未履行本协议约定的其他义务。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指需要转院接受医疗治疗的患者或其法定代理人。

2.乙方：指接受甲方转院并为其提供医疗治疗服务的医疗机构。

3.医疗转院：指患者从原医疗机构转至另一医疗机构接受医疗治疗。

4.医疗治疗服务：指乙方根据甲方的健康状况提供的诊断、治疗、护理等服务。

5.医疗费用：指甲方在接受乙方提供的医疗治疗服务过程中产生的费用。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按时支付医疗费用：乙方应提醒甲方及时支付，如甲方仍不履行，乙方可以解除协议，并要求甲方支付违约金。

2.甲方未提供完整的医疗资料：乙方应明确告知甲方需提供完整的医疗资料，并给予合理时间，如甲方仍不提供，乙方可以解除协议。

3.乙方未按照约定提供医疗服务：甲方可以解除协议，并要求乙方退还已支付的费用，同时可以向乙方主张违约金和赔偿损失。

4.其他问题的解决：双方应本着友好协商的原则，通过协商解决，协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.甲方因健康状况需要转院接受医疗治疗。

2.乙方愿意接受甲方转院并为其提供相应的医疗治疗服务。

3.甲乙双方均具备签订本协议的法律资格，且本协议符合法律法规的规定。

4.甲方与乙方均同意遵守本协议的约定，履行各自的义务。