危重患者护理评估流程.docx

文件名称：

触摸足背动脉评分标准

文件编号：CZLC-HLB-

所属科室：护理部

制定时间：

2024.06

第1次修订：

第2次修订：

执行时间：

洗手、戴口罩物品准备治疗车、压舌板、听诊器、瞳孔笔、卷尺、体温表、囊内压监测仪、纱布、弯盘等

洗手、戴口罩

物品准备

治疗车、压舌板、听诊器、瞳孔笔、卷尺、体温表、囊内压监测仪、纱布、弯盘等

环境舒适、携带用物至床边、保护惠者隐私、自我介绍、核对患者、做好沟通、取得配合

一般资料：诊断、手术名称、入院时间、现病史、重要既往史、过敏史、实验室阳性结果、危急值、治疗等

护士准备

神经

系统

生命体征：查看监护仪，心电电极、测压袖带、脉氧类是否在位。设置报警值、调节报警音量

循环

系统

呼吸

系统

消化

系统

管道

皮肤

其它

神志、瞳孔、肌力、GCS评分、镇静评分(Rass)

循环监测指标、心功能、输液、血管活性药使用、血制品、出入量

呼吸模式(自主：吸氧浓度：机械通气：模式参数)、呼吸音、气管导管(刻度、固定、气囊压)、血气值、排痰能力、痰液粘稠度、湿化

饮食、排便、腹胀、腹痛、肠鸣音、服用消化类药物、肠内营养、血糖、控制血糖药物使用、营养风险评估

刻度、置管日期、通畅性、固定、导管出口处有无渗出及周围皮肤情况

清洁度、完整性、Bradcn评分、压力性损伤预防

Barthel评分、疼痛评分、各种引流物及性状、体位、良肢位、功能锻炼、VTE评分及VTE预防等

评估结束，洗手、记录

【参考文献】

[1]李乐之,叶曼,重症护理工作标准操作流程【M】.人民卫生出版社,2019,01,69-190.