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附件2
广西基础教育名师名校长（深蓝）
领航工程培养对象申报书
申报类型：名校长名师
姓名
所在学段
所在学校
所在市县
填表日期
广西壮族自治区教育厅
二〇二四年六月印制
—8—
填表说明
1．《推荐表》由被推荐者所在学校负责填写。填写前请先
查阅有关评选文件。
2．《推荐表》全面、具体地反映被推荐人选的政治与业务
素质、能力、教育教学水平，已取得的成就及教书育人事迹。填
写必须认真负责，严谨准确，客观公正，实事求是，逐项填写。
填写内容必须真实可信，对于含糊不清、不合要求及页面不洁者，
不予受理。
3．《推荐表》有关栏目需提供证明材料复印件的，在复印
件右上角注明栏目序号，并按序装订成册。
4．本表用计算机填写、打印，不要以剪贴代填。
—9—
一、基本情况
姓名性别
民族出生年月
政治面貌身体状况照片
参加工作
教龄
时间
学历学位
毕业学校
毕业时间
及专业
是否担任
所任教学科所任教学段
教学工作
是否为特特级或正高特级或正高
级或正高级教师所属级教师
级教师学科学段获得时间
现任校长所在学校
担任校
长时间
现任校长年限
通讯地址联系电话
E-mailQQ号码
从事教育教学以及管理工作主要简历
起止时间单位职务备注
—10—
二、师德表现（含近三年的师德考核情况）
三、荣获县级及以上荣誉称号或受奖励情况
荣誉称号或受奖励时间表彰奖励单位
四、近五年来完成教学工作情况
讲授授课授课对象周课时学年
教学质量
课程
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