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脑梗塞的护理查房

查房目标

通过本次护理查房，让大家掌握脑梗塞的概念、临床表现和护理要点。

查房的内容

病例汇报

相关疾病知识

提出护理问题

实施护理措施

健康指导

病例汇报

患者，周余志，男，60岁，因呼吸困难于2015年10月9日15:40由神内四区平车送入我科。

入科查体T37，

P76次/分，R24次/分BP154/81mmHg，神志清楚，左侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，双肺干湿啰音，心律齐，，腹平软，左侧肢体肌力0级，肌张力高，右侧肢体肌力4级，肌张力高。

入科后给予:抗感染，解痉平喘，化痰、护胃、护脑，营养支持等对症治疗。

治疗经过

10-920:30患者因呼吸费力，痰多不能咳出，为缓解患者呼吸困难保障痰液引流给予气管插管，呼吸机辅助呼吸

10-129:00行气管切开术

10-139:30丁琼蕾医生予停呼吸机，改气管切开内氧气吸入3L/分。

10-1410:00患者意识变差，昏睡状态，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔3mm对光反射灵敏，左侧瞳孔2mm对光反射灵敏。报告医生后考虑脑疝的发生，立即准备手术。

12:50在全麻插管下行去骨瓣减压术。

16:40术后回房，予呼吸机辅助呼吸。

10-1511:00停呼吸机，予气管切开导管氧气吸入

10-169:00更换金属气管切开导管

目前病情及治疗:

患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏，心电监护示：P70次/分，R22次/分，BP122/70mmHg，间断发热，最高体温39.8℃每日尿量约2200ml，头部伤口引流管共引流出血性液体20ml，于10月15日16:30拔管。两肺闻及少许湿啰音，心律齐，心音可，腹平软，双下肢无浮肿，继续抗感染，护脑，止血，等对症支持治疗。

辅助检查：

血常规：白细胞计数

11.49*109/L-6.78*109/L

，红细胞计数

5.07*1012/L

血红蛋白

151g/L

血小板计数

175*109/L

。

血气分析结果:PH:7.46;PO2:117mmHg;PaCO2:35mmHg;Hco3-24.9mol/L,BE1.5mol/L

入科生化结果：钾3.48mol/L，总胆红素21.9umol/L，直接胆红素9.9umol/L，其余无明显异常；

影像学检查

CT结果：1.右侧额颞岛叶脑梗塞

2.左侧基底节区多发腔隙性梗死

术前CT结果：右侧额颞岛叶脑梗死范围较前扩大，内部有渗血，脑疝形成

术后CT结果：脑梗塞术后改变

相关疾病知识

什么是脑梗塞？

是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧坏死，神经功能障碍的一种脑血管病。

脑血栓形成

脑栓塞

腔隙性梗塞

临床常见类型

临床表现

x图片

治疗原则

治疗原则

主要的护理问题

1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关

2.气体交换受损：

3.意识障碍：与多发性腔隙性脑梗塞有关

4体温失调：与感染和体温调节中枢受损有关。

5.感染：与患者意识障碍、长期卧床有关。

6.营养失调：低于机体需要量，与分解代谢增强、呕吐、昏迷不能进食有关。

7.有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍、长期卧床有关。

8.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

一、清理呼吸道无效

护理措施：

1.保持呼吸道通畅，给予翻身拍背和胸部物理治。

2.听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。

3.保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20℃,湿度在60％。

4.按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。

5.使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。

6.遵医嘱应用抗痰、化痰的药物。

二、气体交换受损

1遵医嘱给予氧疗，注意观察患者的呼吸频率和血氧饱和度变化。

2加强气管切开护理：及时吸痰，患者痰液粘稠，多做雾化，加强胸部物理治疗和体位引流。

3吸痰注意无菌操作，动作要轻柔。

4肠内营养要预防误吸。

5加强口腔护理。

三、意识障碍

预期目标：病人意识障碍程度减轻。

护理措施:

四、体温过高

预期目标：病人体温控制在正常范围

护理措施：

1.监测体温每4小时一次

2.体温38.5°C，即采取降温措施。

3.降温30分钟后复测体温并记录。

4.经上述处理，体