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诊疗实训——病理书写黄疸问诊专题知识专家讲座第1页
情景问诊黄疸问诊专题知识专家讲座第2页
医:你好,我叫,是这里消化科医生。现在我需要先解一下你病情。首先核实一下你名字。患:我叫医:好,你多大年纪啦?患:65岁。医:那么,能不能讲一下都有什么不舒适?患:肚子疼,疼了很久了,前两天吃完饭后更疼了,还有些发烧。助:(量体温)医:肚子啊,你指是哪里?患:就这个地方(用手指右上腹)。医:有多久了?患:应该有三十多年了吧。医:三十多年了啊。这三十多年一直都疼吗?患:也不是,就是饭后会疼。黄疸问诊专题知识专家讲座第3页
医:食欲怎么样?患:吃不多。医:那好,你以为这疼像什么?患:主要就是隐隐约约疼。医:嗯,疼厉害么?患:还是能够忍受。医:疼痛会连续多久啊?患:疼一段时间就不疼了。医:一段时间是多久?患:大约几个小时吧。医:你刚说是这个地方(手指右上腹),还有没有别地方疼?患:没有。黄疸问诊专题知识专家讲座第4页
医:那还有其它不舒适地方吗?患:没有。医:你有没有在吃什么药?患:没有。医:有没有得过肝炎或别传染病之类?患:没有医:那有做过什么手术么?患:没有医:有对什么药品过敏吗?患:没有医:那我们来系统回顾一下,呼吸时候,喉咙或者胸不会不会有什么不舒适?患:感冒时候咳嗽,流鼻涕。好了也就没事了。黄疸问诊专题知识专家讲座第5页
医:那有没有心悸,头晕,头疼。患:头晕头痛没有,走路走多了会有点心悸。医:大小便正常吗?患:正常。医:好,现在我对你现在和曾经病已经有深入了解了。因为疾病和个人生活还是相关系,所以我想了解一下。假如有包括隐私你能够不回答。你出身地和之后到过什么地方?患:我一直都在福州生活。医:有没有患过其它疾病。患:没有。医:你抽烟抽吗?属:不抽。医:会比较爱喝酒么?属:在家偶然会喝一点。黄疸问诊专题知识专家讲座第6页
医:好。那么现在我想了解一下,你家里情况,因为有些病和家族是相关系,能够简单和我说一说你妻子和儿女情况吗?患:我妻子跟孩子身体都挺好,没什么疾病。医:好,亲戚什么有没这么情况?属:没有吧,我也不是很清楚。医:嗯,我已经了解了你现在情况了。我给你深入做一下体检,然后安排你做下相关检测能够么?患/属:好。黄疸问诊专题知识专家讲座第7页
案例分析黄疸问诊专题知识专家讲座第8页
案例某某男65岁于年12月18日来我院就诊主诉:重复右上腹闷痛30多年,再发伴发烧3天现病史:患者30多年重复出现右上腹闷痛不适,多于饮酒后发作,有时可伴发烧,最高为38.5℃,不伴畏冷,寒战。入院前3天,因饱餐后上述症状再发,症状如前。既往史:否定糖尿病、冠心病、甲亢、消化道疾病等病史;否定外伤、手术史;否定药品、食物过敏史。黄疸问诊专题知识专家讲座第9页
体格检验:T39.2℃,P86次/分,R22次/分,BP145/80mmHg,巩膜黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及啰音。心率90次/分,律齐。腹部稍担心,右上腹轻压痛,肝脾肋下未触及。右肋下可触及胆囊,触痛显著,Murphy征阳性。移动性浊音阴性,提醒无腹腔积液。其它未见阳性征。分析:患者体温升高,存在发烧,提醒炎症存在。巩膜稍黄染,提醒黄疸。右上腹轻压痛,与主诉症状相一致。右肋下可触及胆囊,触痛显著,Murphy征阳性,提醒胆囊肿大,存在炎症。黄疸问诊专题知识专家讲座第10页
试验室检验:血常规检验:白细胞10.9×109/L,中性粒细胞89%。肝功效检测:总胆红素72.0umol/L,直接胆红素48.2umol/L,间接胆红素23.8umol/L。腹部B超:左右肝内胆管扩张,直径均大于10mm,胆总管下段可见一强回声光团,约1.2cm×0.8cm大小,胆囊体部可见多个沙砾样强回声光团,最大2.2cm×1.6cm,可随体位摆动,囊壁增厚,肝内胆道未见显著回声。黄疸问诊专题知识专家讲座第11页
初步诊疗慢性胆囊炎,胆石症急性发作。黄疸问诊专题知识专家讲座第12页
诊疗依据1、患者重复右上腹闷痛,多于饮酒后发作,此次饱餐后发作,有发烧,腹痛,黄疸三联征。2、体查:皮肤黏膜黄染,Murphy征阳性。3、白细胞总数及中性粒细胞百分比增高,肝功效检验显示胆红素升高,以直接胆红素升高为主。4、B超:胆总管内见强回声团。黄疸问诊专题知识专家讲座第13页
判别诊疗1、冠心病多为心前区,左胸部压榨性疼痛,可放射至左肩,左臂,服用扩冠脉类药品有效,心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白有利于诊疗。2、肾绞痛始发于腰或肋腹部,可向股内侧或外生殖器放射,伴血尿,无发烧,肾区扣痛,腹平片多可见泌尿系结石。3、肠绞痛以脐周为主,机械性肠梗阻可有消化道症状,腹平片可见液平
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