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危重症护理统计单书写要求

护理部

重症护理记录单书写要求

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依据

重症护理记录单书写要求

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适用范围

（一）急、危、重症患者。

（二）病情突然发生改变、需要监护者。

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基本要求（一）

病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程客观统计。

病重（病危）患者护理统计依据对应专科护理特点书写。

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基本要求（二）

内容包含患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。

统计时间详细到分钟。

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基本要求（三）

书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。

护理统计书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。

病历书写使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

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基本要求（四）

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。

病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名盖章。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

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基本要求（五）

护理病历应该按照要求内容书写，并由对应护理人员署名并盖章。

高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写病历责任。

进修护士、实习护士、试用期护士书写病历，应该经过本院注册护士审阅、修改并署名并盖章。

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基本要求（六）

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。

因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救统计，当班护士应该在抢救结束后6小时内及时据实补记，统计时间详细到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

重症护理统计单每日统计一页，术前统计与术后统计分开统计，页码连续。

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详细书写要求

楣栏内容要认真填写，普通护理项目部分：评定患者状态在对应项目后面划“∨”，交接班时交接班者应查看患者对应护理项目是否正确。

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详细书写要求

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＊

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详细书写要求

时间栏：记为“分/时”，比如：7时50分记为“50/7”

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生命体征统计详细准确，详细到分钟，依据病情改变随时统计。

如病情平稳，最少每1~2小时统计一次，夜间最少每2小时统计一次，体温若无显著改变，每日最少测量并统计4次。

氧流量/SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO295%，记为“3/95”

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详细书写要求

辅助呼吸，按病人实际情况在对应项目后面划“√”

如为气管插管统计插管深度，依听说明栏项目选择对应代号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可记为“1/A”

√

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瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。

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详细书写要求

血管置管，若有多条通路，以a.b…….标识；如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出，分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”

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详细书写要求

切口敷料，可在对应引流管所在列填写，比如：“T管引流通畅，黄色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、对应护理”自右向左数第二格标识“切口敷料”字样，并在对应时间栏内填写对应代码。

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入液量内详细统计入液项目及量，包含鼻饲量、食物含水量、饮水量、输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药品在速度栏内填写调整速度。

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出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用一蓝横线标识，在蓝横线下顶格项目栏内标识“日间小结”字样，并在对应入液量栏内统计输血量及泵入液量。

夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标识“总结”字样，总结24小时统计输血量及泵入液量和病情总结。

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详细书写要求

病情栏内客观统计病人24小时内表格栏内未包括专科病情改变、护理办法及效果；病人特殊病情改变、抢救办法及效果。24小时书写病情小结，转出/出院病人书写转出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。

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Thankyou!

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