某航超过大允许着陆重量案例分析.pptx

关于某航班“超过最大允许着陆重量”的

案例分析

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背景介绍

2015年6月XX日，首都航空A319/B-6215号机执行JD5142（吐鲁番-乌鲁木齐）航班，因飞机无油重量输入有误，触发“超过最大允许着陆重量着陆”硬警告。

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机组反馈

JD5142是执行喀什飞往乌鲁木齐的航班，到乌鲁木齐区域后，由于机场被雷雨覆盖，天气转好时间待定，机组决定备降吐鲁番，JD5142是第十一架备降到吐鲁番的航班，由于吐鲁番机场保障能力有限，要按落地顺序进行保障，当时落地剩油4300kg。在地面等了约一个小时左右，运控始终没有联系机组，由于吐鲁番要按完全准备好时间的放行，每架飞机15分钟间隔，当时机组面临飞行小时超时和值勤期超时的问题，机组主动联系运控，问询放行油量，当时机组是用免提和运控通话，听到放行油量是8700kg，机组催促尽快传舱单，节省时间。由于吐鲁番信号不好，运控给机长打电话时无法接通，便给副驾驶打电话，当时副驾驶也是按免提接听，运控说由于吐鲁番授权舱单的人没有上班，无法制作舱单，运控只能口述舱单，让机组纪录，当时运控电话中说的数据是无油重量51313kg，无油重心30.5，起飞重心28.7，起飞重量59913kg，副驾驶纪录后交与机长检查，确认无误，机长读出数据副驾驶输入MCDU，并查了起飞分析后又交叉检查。

这时第三名观察员上飞机告知，由于是第11架备降航班，按落地顺序加油，机场的油量不足，只能加到8000kg左右，如果等油车把油加满再给飞机加油至少等1小时左右，根据乌鲁木齐和备降场当时天气，8000kg左右的油符合标准，由于面临机组超时和流控，最终决定加油8000kg左右，机组决定等加完油有准确油量后再告诉运控重新制作舱单，此时运控给副驾驶打来电话问询情况，并告诉最后一段是乌鲁木齐直飞北京，这时油已经加好，最终油量约7800kg，机组告诉运控按此数据重做舱单，做好后给机组回电话，这时运控说电话里可

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机组反馈

以立刻告知，说起飞重心变成28.5，重量58913kg，无油没变，当时副驾驶按免提纪录，机组按此数据输入，并都错误的认为重量58913kg是无油重量，运控说的无油不变是无油重心不变，而实际58913kg是起飞重量，运控说的无油不变是无油重量和无油重心没有变，由于错误的理解，造成了输入错误。由于之前机组告诉吐鲁番管制面临超时，请求优先放行，这时管制给出立刻推开的指令，机组疏忽了对舱单数据的思考。后来飞机从吐鲁番正常起飞，乌鲁木齐进近中，做进近简令时，机组已经发现着陆重量飞64600kg，着陆重量不对，飞机超重，即使盘旋耗油额外油量又没有那么多，机组拿出上一段舱单，人数和货物都没有变化仅仅是油量变了，无油重量怎会相差7000kg，飞机不应该超重，机组怀疑是无油重量和无油重心有误，实际航班并没有超重，机长拿出QRH，按照64.6吨查了进近速度速度，vapp131，着陆距离也符合，决定继续落地。

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数据分析

原因分析：

1、客观原因

1)不正常航班生产的情况下，机组没有全面思考问题，忙中出错。

2)驾驶舱资源管理分配的重点不优化，导致错误出现。

2、主观原因

1)输入错误的ZFW(零燃油重量）

即使传不了舱单，机组可以让运控发电子邮件或是加微信发图片，这样可以清楚的看到舱单数据，避免歧义、误听。

2)口述数据的确认

机组没有对运控口述数据进行明确的确认，在输入错误数据后没有及时发现问题,造成输入性能数据后飞机超过“最大允许着陆重量”。

结论：

通过机组反馈、舱单油单及QAR数据，此警告事件是由于机组错误输入重量数

据导致，飞机实际着陆重量符合规定。

事件分析及结论

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1、建议机组加强理论和SOP学习，牢记飞机限制数据，在起飞前、着陆前检查核实飞机重量是否符合标准，防止超过“最大允许起飞重量”起飞或超过“最大允许着陆重量”落地。

2、建议机组认真核对舱单数据并做交叉检查，在发现MCDU数据与舱单不符时及时检查修正，在遇到没有纸质舱单或数据不清时，及时向有关单位再三确认，防止输错数据。

3、建议机组在飞行实施过程中合理分配注意力，分清飞行安全和正点率的主次关系，合理分配时间，防止“忙中出错”。

安全建议

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飞行质量控制中心二○一五年六月二十五日

结束

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