护理文书书写规范91392.pptVIP

;2021/3/29星期一;护理文书的价值和作用;护理文书的价值和作用;护理文书的价值和作用;2021/3/29星期一;医疗纠纷提交的资料;基本要求;基本要求;3护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

;4书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

;5护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。;

1、体温单的书写要求

2、呼吸的描绘

3、脉搏的描绘

4、各类评估单（入院、跌倒、压疮、坠床、疼痛）

5、健康教育表

6、医嘱单

7、护理记录单

8、交班报告本

9、手术护理记录单

;;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;在40－42℃之间，在相应时间栏内用红笔纵行顶格书写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出。除手术、分娩、出院不写时间外，其它项目均应书写相应时间，采用24小时制，要求具体到时和分。

;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;2021/3/29星期一;体温单下栏书写要求;大便以次为单位

0/E表示灌肠1次后无大便

1/E表示灌肠1次后排大便1次

大便失禁表示用“※”，须每天填写

人工肛门表示用“☆”，须每天填写

;体温单下栏书写要求;住院期间每周测量1次。如果不能正常称体重者，用“卧床”表示

;Qd、Bid测量血压记录在体温单相应日期

Tid以上的血压须记录在护理记录单上，

体温单底栏无需再记录血压

;体温单下栏书写要求;体温单下栏书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温单书写要求;体温的绘制;;脉搏的绘制;2021/3/29星期一;测量T.P.R次数;测量T.P.R次数;测量T.P.R次数;测量T.P.R次数;脉搏书写要求;各类??理评估单;入院护理评估表书写要求;入院护理评估表书写要求;医嘱单书写要求;医嘱单书写要求;医嘱单书写要求;医嘱单书写要求;医嘱单书写要求;医嘱单书写要求;健康教育表书写要求;护理记录单的书写要求;2021/3/29星期一;2021/3/29星期一;2021/3/29星期一;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;2021/3/29星期一;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;书写基本要求;特别强调;;交班报告的书写要求;交班报告的书写顺序;再写进入病区的患者（入院、转入）。

最后写本班重点观察的患者（病危、手术、分娩、预术、特殊检查、特殊治疗及有异常情况者）。

;交班报告的书写内容;手术护理记录书写要求;手术护理记录书写要求;术中物品清点的记录要求;术中物品清点的记录要求;记录单中需注意的时间段;书写缺陷与潜在的法律问题;护理记录单审签规定;勤学如春起之苗

不见其增日有所长

——陶渊明

;2021/3/29星期一