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医院医疗质量安全

管理与持续改进实

施方案

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医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

(月1)

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设,提高医院

法制化、规范化、科学化管理的服务水平,确保医疗质量与医疗安全,

特制定本方案,望各科室认真执行。

一、实施依据:

1、卫生部《医院管理评价指南(》)

2、卫生部《二级综合医院评价标准及实施细则》()

3、卫生部”三好一满意”服务要求。

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要。

1.健全院科医疗管理组织,实行院科二级负责制。院长、科主任为

院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与

医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络,强化职

能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任,加大质量控制监管力度,扩

大院质量控制办公室职能,设立医院管理评价办公室及专家督导检查组,

科室设质控员。

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指

导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质

量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、

有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部

门交叉协调管理机制。

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3.健全医疗质量管理组织:医疗质量管理、医学伦理、药事管理与

药物治疗、医院感染、病案管理、输血管理、护理质量管理、医学

设备管理委员会等,定期研究医疗质量安全管理问题,有活动记录,重视

工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识,

营造质量安全氛围,提高全员质量安全参与能力,质量安全培训纳入全员

培训年度计划,定期进行,确保培训效果。

四、强化”三基”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施

医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、病理、

影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓

好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临

床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和

医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度,完

善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医

疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故

防范预案和处理程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措

施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部

门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室

和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控

制十项工作重点,以及其它重点部门科室(门诊、输血科、感染疾病

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科、临检、药事、病案管理等)的管理,制定可行的质控、监管计划和

措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每月有检查、有监

控记录。

七、依法加强医疗技术管理,遵守高危、敏感技术准入规定,严格医

疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风

险预警机制,完善并实施医疗技术损害处理预案,对新开展医疗技术进行

安全、质量、疗效等全程