病人对医院服务满意度调查表.doc

医院医疗效劳满意度调查表

尊敬的患者朋友：

为提高医院的医疗效劳质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的效劳进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。

敬祝您早日康复！感谢您的支持！

一般情况

请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。

第一局部个人一般情况

就诊科室：填表时间：年月日

A1.门诊时间：年月日。

A2.性别：□男□女

A3.年龄：□＜18岁□18～25岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□61岁～

A4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它

A5.职业：□工人□农民/农民工□公务员□事业单位人员

□专业技术人员□企业职员□个体工商户□军人

□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他

A6文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中

□小学及以下□其他

A7.居住地：□城镇□乡村

A8.付费类别：□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它(请写出)

第二局部就医背景

A9.您是否是第一次来这家医院看病？□是□否

如果否，大约是第几次？________次

A10.您家庭的人平均年收入：□＞15000元□15000～12000□11999～9000

□8999～6000□＜6000

A11.您是否给过医务人员额外报酬？□是□否

如果是，以何种方式〔可选择多项〕？

□送红包□送礼物□请吃饭□送购物卡其它(请写出)

A12.您选择该院就医的最主要原因(最多项选择三项)：

□医疗水平高□效劳态度好□就近方便□交通便利

□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美

□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人

□其它

对门诊医疗效劳的满意度

所有题目均为单项选择题，请在所选择的题项序号上打“√”，请在有横线处填写具体内容。

一、医院环境设施

B1

您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B2

您对门诊(候诊区、诊室)的平安情况

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B3

您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况〔干净、整洁〕

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B4

您对门诊隐秘性〔保护病人的隐私情况〕

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B5

您对医院的指示牌和门牌

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B6

您对医院的绿化、公共设施

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B7

您对医院食堂饭菜的质量

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

二、工作人员的效劳态度

B8

您对1楼大厅导诊人员的效劳态度

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B9

您对门诊挂号、收费人员的效劳态度

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B10

您对就医楼层的分诊人员的效劳态度

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B11

您对接诊医生的效劳态度

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B12

门诊药房人员〔1楼〕的效劳态度

1．很不满意2.不满意3.一般4.满意5.很满意6.不了解

B13

您对医院食堂工作人员的效劳态度

1．很不满意2.不满意