慢病一体化门诊创建方案.pptx

慢病一体化门诊创建方案

汇报人

01/

03/

02/

04/

诊后

诊前

诊中

相关文件精神

主要内容

相关文件精神

国家基层高血压防治管理指南

国家基层糖尿病防治管理指南

浙江省家庭医生签约服务工作规范（2019年版）

浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）

浙江省“两慢病”健康指数建设指南（2022年试行）

浙江省卫生健康委办公室关于开展基层医疗机构慢性病一体化门诊核验的通知

诊前服务-建设要求

1、建设要求：候诊区域环境温馨、候诊椅

2、标配：电脑、打印机、自动身高体重仪（BMI指数)、自助血压测量仪、快速血糖仪、腰围尺、宣教影像设施、宣教资料

3、选配：视力表、中医体质辨识仪、电子叫号系统、自助挂号机和其它自助服务设备等。

诊前服务流程

责任主体：医生助手（护士、公卫助理）

服务内容：了解本次就诊主诉和需求、诊前健康管理

签约居民和慢病管理对象：完成体温、脉搏、测量血压、测血糖、身高、体重、BMI、腰围、足背动脉触摸（糖尿病患者）、健康教育、生活方式行干预、完成一次诊间慢病管理随访的有关内容、有条件的可提供视力检测、中医体质辨识等健康指标监测服务。复印（扫描）患者外院住院、检验检查报告。医生诊疗前完成健康档案信息核对。

非签约居民：居民建立健康档案、动员居民签约、建立慢病专档。

诊中服务-建设要求

全科诊室或全专联合门诊

独立诊室

电脑、打印机、诊疗桌、诊查床

诊间结算

全科诊疗设备

诊中服务-服务流程

责任主体：全科医生（签约医生）

服务内容：按临床诊疗路径对慢性病患者进行诊治，开展健康指标动态监测和并发症筛查，综合评估，分级分层健康管理，药物调整，辅助治疗及个性化健康教育和生活方式指导，预约下一次就诊时间。精准转诊、信息录入。与护士（助理）衔接，确保信息的真实完整时效。

诊中服务-检查区建设

设备：免扩瞳眼底照相机、心电图机、糖尿病足感觉神经检查套件、多普勒血流探测仪、人体成分分析、肺功能检测仪。

诊中服务-检查区服务流程

责任主体：护士（医生助理）

服务内容：为慢性病患者预约检查项目，让患者经绿色通道到相应检查室检查

可依托医共体牵头医院，移动下沉医疗设备，安排固定时间，为预约的慢病患者提供一站式便捷服务。

诊后服务-建设要求

诊后管理一般在诊前服务进行

信息化支撑：信息采集、填写、归纳

信息化支撑不足：配备档案柜，一人一档的要求归集纸质资料，便于诊间随访快速调阅。

诊后服务-服务流程

责任主体：医护团队

服务内容：收集诊中资料、完善系统信息

当日就诊的慢病患者进行回顾梳理，健康管理信息资料，检验检查资料补充、完善、归档。

评估、预约复诊、联系转诊、分级分层随访管理、提醒复诊及时了解本次就诊患者转诊上级专科医院的情况，进行电话回访和追踪，并及时报告签约医生。

对已转诊的住院患者，家庭医生可参与医共体住院查房，及时掌握患者病情变化。

谢谢观看！