工伤授权书模板示例.docx

工伤授权书模板示例

合同编号：__________

甲方：

地址：

联系电话：

乙方：

地址：

联系电话：

鉴于甲方员工（姓名）因工受伤，依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规的规定，为明确甲乙双方的权益，经双方友好协商，特订立本授权书。

第一条授权范围

1.1乙方作为甲方员工的工伤保险理赔代理，负责办理受伤员工的相关理赔事宜。

1.2乙方有权代表受伤员工与保险公司进行沟通、协商，并签署相关理赔文件。

1.3乙方在授权范围内行使权利，不得超出授权范围从事与理赔无关的活动。

第二条授权期限

本授权书自双方签字盖章之日起生效，有效期至理赔事宜办理完毕之日止。

第三条授权条件

3.2乙方应当向甲方提供必要的理赔文件和资料，并保证其真实、完整、有效。

3.3乙方应当遵守国家法律法规，不得利用授权从事违法活动。

第四条双方责任

4.1甲方应当如实提供受伤员工的相关资料，并配合乙方办理理赔事宜。

4.2乙方应当按照约定履行代理职责，积极维护受伤员工的合法权益。

4.3双方应当相互配合，共同解决理赔过程中出现的问题。

第五条保密条款

5.1双方在履行本授权书过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等敏感信息，应当予以保密。

5.2未经对方同意，任何一方不得向第三方披露本授权书内容及其知悉的对方信息。

第六条争议解决

本授权书履行过程中发生的争议，双方应当友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第七条合同的生效、变更和解除

7.1本授权书自双方签字盖章之日起生效。

7.2任何一方不得擅自变更或解除本授权书，如需变更或解除，应当经双方协商一致，并签署书面协议。

7.3本授权书解除后，乙方应当立即停止授权范围内的活动，并将结果报告甲方。

第八条其他约定

8.1本授权书一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2本授权书未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。

甲方（盖章）：

乙方（盖章）：

签订日期：__________

一、附件列表：

1.受伤员工的身份证明文件

2.劳动合同复印件

3.工伤认定书

4.医疗费用单据

5.保险公司理赔所需的相关文件

6.授权书签订的书面协议

二、违约行为及认定：

1.甲方未如实提供受伤员工的相关资料，导致乙方无法正常办理理赔事宜。

认定：甲方违反了合同第四条第一款的规定。

2.乙方未按照约定履行代理职责，导致理赔事宜进展缓慢。

认定：乙方违反了合同第四条第二款的规定。

3.双方未按照约定相互配合，导致理赔过程中出现沟通不畅等问题。

认定：双方违反了合同第四条第三款的规定。

三、法律名词及解释：

1.工伤保险：指在工作中因工作原因受到事故伤害或者患职业病的，由国家和社会给予的一种社会保险制度。

2.理赔：指保险公司在收到被保险人或者受益人提交的保险事故证明和有关资料后，根据保险合同的约定，对保险事故进行核实、计算赔偿金额并支付赔偿金的过程。

3.授权书：指甲方授权乙方代表受伤员工办理工伤保险理赔事宜的书面文件。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：甲方未提供受伤员工的相关资料。

解决办法：甲方应当及时提供受伤员工的相关资料，否则乙方可以拒绝办理理赔事宜，并要求甲方承担因此产生的相应责任。

2.问题：理赔过程中出现沟通不畅等问题。

解决办法：双方应当加强沟通，定期召开协调会议，共同解决理赔过程中出现的问题。

3.问题：乙方未按照约定履行代理职责。

解决办法：乙方应当严格按照合同约定的授权范围履行代理职责，否则甲方可以解除授权，并要求乙方承担因此产生的相应责任。

五、所有应用场景：

1.甲方为受伤员工购买了工伤保险，需要乙方作为代理办理理赔事宜。

2.甲方与乙方签订授权书，约定乙方在授权范围内代表受伤员工办理理赔事宜。

3.乙方在授权范围内行使权利，代表受伤员工与保险公司进行沟通、协商，并签署相关理赔文件。

4.理赔事宜办理完毕后，乙方将结果报告给甲方。