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申报人姓名：
3-
表1-2
大学
护理、医技、药学
业务考核申请表
姓名
—————————
工作单位
—————————
科室名称
—————————
现职名称
—————————
申请晋升
职务名称
—————————
年月日填
xxx处制
姓名
性别
出生年月
联系电话
现任职务及聘任时间
现职务获资格时间
最后学位及获得时间
是否
博副
是否破格
破格哪项
条件
医技系列
（在申报组下打“√”）
检验组（）
影像组（）
病理组（）
眼科组（）
口腔组（）
其它（）
主要学习与
工作经历
任现职以来工作情况申报表
任现职工作起止时间(从获聘之日起)：年月至年月
起止时间
工作内容
周数
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
年月日至年月日
任现职以来业务工作总结
签名：
年月日
医德医风、职业道德、专业技术奖励和惩罚记录(各部门主任/负责人填写)
科室意见（包括审查该申报人的出勤情况和业务工作量，对其业务能力进行评价）：
负责人签名：
年月日
医院人事处/科审核意见：
任现职工作起止时间(从获聘之日起)：年月至年月
全脱产学习（）天（年月日至年月日）
产假（）天（年月日至年月日）
事假（）天（年月日至年月日）
病假（）天（年月日至年月日）
负责人签名：
（盖章）年月日
医院职能部门审核意见：
对该申报人员工作量考核情况：
任现职期间总工作量周
负责人签名：
（盖章）年月日
医院审批意见：
负责人签名：
（盖章）年月日
学校审批意见：
该申报人工作量考核结果：
任现职期间总工作量周
负责人签名：
（盖章）年月日
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