大学科技成果转化申请、审批表.docx

大学科技成果转化申请、审批表

转化形式

□转让□实施许可（□独占□排他￡普通）

成果名称

成果类型

□发明专利□实用新型专利□外观设计专利□PCT国际申请专利

￡软件著作权□其他(请填写具体类型)技术秘密

成果编号

（专利号/软著登记号）

1.

2.

成果所有权人

1.

2.

申请日

1.

2.

批准日

1.

2.

成果完成人

1.

2.

所在院系

成果负责人

联系电话

E-mail

成果联系人

联系电话

E-mail

转化预收益

（合同金额）无关联关系项目，这个位置写：合同金额xx万元2021.11.29加。有关联关系项目，写法不变

无关联关系项目，这个位置写：合同金额xx万元

2021.11.29加。

有关联关系项目，写法不变

进度计划

￡1.一次性支付￡2.分期支付

成果来源项目

项目名称

（科研项目名称本页所有均为必填项

本页所有均为必填项

项目类型

（重点研发、国家基金、省市科技计划、横向项目）

经费卡号

项目经费（万元）

受让方单位名称

受让方单位性质

□机关法人□事业法人□企业法人（□国有企业□非国有企业）

□其他(注明类型)

受让方企业所属省、市、区

成果完成人意见

（关联关系承诺）

1.科技成果权属清晰，不存在知识产权纠纷。□是□否

2.成果完成人意见统一，同意对该项成果进行转化。□是□否

3.不存在放弃成果、终止成果而导致失效的情况。□是□否

成果完成人同意本项科技成果的转化，并承诺与受让方□存在□不存在关联关系。关联关系具体为，在受让方企业中担任职务，持有受让方股份比例为。（或说明其他形式的关联关系，如不存在关联关系所有内容填写“无”）

全体完成人签名：

年月日

发明人承诺以上情况全部属实，如有故意隐瞒，发明人将承担由此产生的相关法律责任

所在院系意见

单位（公章）：负责人（签名）：

年月日

科学研究院意见

1.成果相关内容是否真实有效□是□否2.是否需要评估：□是□否

3.完成评估□是□否4.是否完成公示□是□否

评估值为

评估公司为

受让方为

拟转化金额为

挂牌公司为

5.按照学校规定，应报送财务处审核并报分管科研校领导审核（提请学校校长办公会审议）。

审核人签字公示前经办人和分管副处长审核、签字。：

公示前经办人和分管副处长审核、签字。

处领导签字：

院领导签字：

单位（公章）：

年月日

财务处意见科研、财务OA审批

科研、财务OA审批完后再盖纸件章，备教育部备案。

单位（公章）：审核人签字：负责人签字：

年月日

1.有关联关系的须做出具体说明，关联关系指成果完成人与受让方存在直接或间接权益或利害关系，包括但不限于成果完成人为受让方的法定代表人、董事、股东、监事、高管、合伙人或存在近亲属关系等。近亲属关系包括成果完成人的夫、妻、父、母、子、女、同胞兄弟姊妹，以及成果完成人配偶的父母、同胞兄弟姊妹等。

2.请将此表A4单面打印，一式两份，经学院领导签字加盖学院公章后上交科研院横向处，同时此电子版发送至邮箱xxxx