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医疗机构执业许可需提交资料详解[模版]
一、申请机构信息
申请机构名称:_____________
机构所在地:_____________
法定代表人(负责人):_____________
联系电话:_____________
经营范围:_____________
二、申请材料准备
申请医疗机构执业许可,需提交以下资料:
申请表:由机构法定代表人签字并加盖公章;
机构证明文件:提供机构营业执照副本,加盖公章;
法定代表人身份证明:提供法人身份证明复印件;
负责人资格证明:提供负责人医师资格证书复印件;
机构负责人培训证明:提供机构负责人培训合格证明;
从业人员资质:提供相关医务人员(医师、护士等)资质证书复印件;
医疗设备清单:提供医疗设备清单,包括设备名称、型号、数量等详细信息;
医疗设备购置合同:提供医疗设备购置合同复印件;
机构管理规范:提供机构管理规范文件,包括制度、流程、操作规范等;
医疗服务项目清单:提供医疗服务项目清单,包括项目名称、内容、收费标准等;
机构内部结构图:提供机构内部结构示意图,标注各部门和功能区域;
其他相关证明材料:依据实际情况提供医疗机构相关资质证明、合作协议等。
三、申报流程
准备齐备上述申请材料;
申请机构法定代表人签署并加盖公章之申请表;
将所有申请材料以书面形式提交至所在地卫生健康行政部门;
卫生健康行政部门进行材料审核,并进行现场核查;
若材料审核通过并符合相关要求,卫生健康行政部门将颁发医疗机构执业许可;
如申请材料不符合要求,需补充提供相关材料或进行补正。
四、遵守规定要求
申请机构获得医疗机构执业许可后,需遵守以下要求:
严格按照医疗服务项目清单执行,不得超范围提供服务;
严格遵守国家和地方卫生健康部门的各项法规政策,确保医疗质量和安全;
关键岗位人员须持有相应资质证书,并保证持续更新;
保持机构内部管理规范,建立健全制度和流程,确保医疗服务运行顺畅;
积极配合卫生健康行政部门的监管工作,接受定期检查和核查。
本合同一式两份,双方各执一份。
申请机构:_________________日期:__________
卫生健康行政部门:_________________日期:__________
一、申请机构信息
申请机构名称:_____________
机构所在地:_____________
法定代表人(负责人):_____________
联系电话:_____________
经营范围:_____________
二、申请材料准备
申请医疗机构执业许可,需提交以下资料:
申请表:由机构法定代表人签字并加盖公章;
机构证明文件:提供机构营业执照副本,加盖公章;
法定代表人身份证明:提供法人身份证明复印件;
负责人资格证明:提供负责人医师资格证书复印件;
机构负责人培训证明:提供机构负责人培训合格证明;
从业人员资质:提供相关医务人员(医师、护士等)资质证书复印件;
医疗设备清单:提供医疗设备清单,包括设备名称、型号、数量等详细信息;
医疗设备购置合同:提供医疗设备购置合同复印件;
机构管理规范:提供机构管理规范文件,包括制度、流程、操作规范等;
医疗服务项目清单:提供医疗服务项目清单,包括项目名称、内容、收费标准等;
机构内部结构图:提供机构内部结构示意图,标注各部门和功能区域;
其他相关证明材料:依据实际情况提供医疗机构相关资质证明、合作协议等。
三、申报流程
准备齐备上述申请材料;
申请机构法定代表人签署并加盖公章之申请表;
将所有申请材料以书面形式提交至所在地卫生健康行政部门;
卫生健康行政部门进行材料审核,并进行现场核查;
若材料审核通过并符合相关要求,卫生健康行政部门将颁发医疗机构执业许可;
如申请材料不符合要求,需补充提供相关材料或进行补正。
四、附件列表
以下是本合同的附件,包括但不限于:
机构证明文件
法定代表人身份证明复印件
负责人资格证明复印件
机构负责人培训合格证明
相关从业人员资质证书复印件
医疗设备清单
医疗设备购置合同复印件
机构管理规范文件
医疗服务项目清单
机构内部结构示意图
其他相关证明材料
五、法律名词解释
本合同中涉及的法律名词解释如下:
医疗机构执业许可:指医疗机构合法执业的许可证书,由卫生健康行政部门颁发,表示医疗机构符合相关法律法规要求,具备提供医疗服务的资格。
法定代表人:指法律、法规规定或机构章程确定的代表机构行使权限和权利的自然人。
从业人员资质证书:指医务人员依法获得的相关执业资格证书,包括医师、护士等。
医疗设备清单:指机构拥有的医疗设备的详细清单,包括设备名称、型号、数量等信息。
六、违约行为及认定
在本合同有效期内,任何一方发现对方存在以下违约行为之一,有权向对方发出书面通知要求其改正,并承担相应的违约责任。
提供虚假资
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