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75岁以上老年抗栓治疗专家共识（全文）

75岁以上（≥75岁）老年人是心血管疾病的高发人群，且随着年

龄增长，发病率呈显著增加趋势。约1/3罹患心肌梗死和2/3因心肌梗

死死亡的患者超过75岁。制订《75岁以上老年抗栓治疗专家共识》，

旨在通过总结临床研究结果并引入新的出血风险评分系统，提出适合我国

75岁以上高龄患者的评价体系和抗栓建议。

1高龄患者随年龄增长的病理生理变化

动脉粥样硬化、血管病理和凝血因子均随年龄增加而变化。高龄患者

纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅷ等水平均显著升高[1]，同时血浆

粘稠度增加，形成易栓基础。另外，血管壁淀粉样变是高龄患者出血风

险增加的重要影响因素。

老年人肝血流减少、结构改变均会导致细胞色素P450酶的1、2C4

和2D6活性下降[2]。高龄患者肾血流减少，肾小球滤过率下降，均会导

致抗栓药物排出减少。高龄患者肾功能评估不能仅依靠血肌酐水平，而应

计算肾小球滤过率[3]；否则会高估肾功能，导致药物过量或蓄积。

高龄患者脏器功能衰退，药物吸收、分布、代谢和排泄均出现相应变

化。肝肾功能减退导致药物经肝代谢能力下降、肾排泄减少，从而使药物

半衰期延长，发生药物蓄积，是影响高龄患者药物应用的重要因素。同时，

血浆蛋白水平明显降低，药物的蛋白结合率下降，游离药物浓度增加，也

易导致药物蓄积。

2抗血小板治疗

2.1口服抗血小板药物

阿司匹林（Aspirin）：阿司匹林是不可逆的血小板环氧化酶－1抑制

剂。心血管风险评估是阿司匹林用于冠心病一级预防的前提。荟萃分析

显示，无论低危患者的一级预防研究还是高危患者的二级预防研究，低剂

量阿司匹林治疗均存在年龄相关的获益。阿司匹林一级预防中，降低非致

命性心肌梗死发生率是不良心血管事件减少的主要因素。日本一项大规模

研究入选了14464例60~85岁具有心血管危险因素的老年患者，一级

预防中应用阿司匹林可使心肌梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）发生率下

降50％，但同时也使颅内出血发生率明显增加[4]。2016年，美国预防

服务工作组（USPSTF）发表声明指出：在年龄≥70岁的人群中进行冠

心病一级预防时，尚无足够证据评估阿司匹林的利弊。因此，从安全方面

考虑，在75岁以上人群中，不推荐阿司匹林用于冠心病的一级预防[5]。

阿司匹林是动脉粥样硬化性心血管疾病的治疗和长期二级预防的基

石，目前尚无新药可以撼动。年龄是冠状动脉病变和缺血性脑卒中的独立

预测因素，在冠心病二级预防中，阿司匹林的获益与一级预防相似。年龄

同时也是出血性脑卒中以及严重出血的重要预测因素。高龄患者中，阿司

匹林引起的出血风险是非高龄患者的2~3倍。75岁以上患者上消化道出

血风险显著增加，既往有胃肠道不适、长期服用非甾体抗炎药物是重要影

响因素[6]。

专家共识推荐：

Ⅰ：在75岁以上人群中，从安全性考虑，不推荐阿司匹林作为冠心

病的一级预防用药

Ⅱ：在具有明显动脉粥样硬化性血栓性疾病的患者中，除存在过敏、

活动性出血、既往颅内出血外，推荐使用小剂量阿司匹林，推荐剂量为

75~100mg每日1次，继续增加剂量会增加消化道出血的风险

噻吩吡啶类（Thienopyridines）：是P2Y12受体竞争性抑制剂。包

括噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷等多种药物。

氯吡格雷（Clopidogrel）：是目前临床最常用的噻吩吡啶类药物。

在稳定冠心病患者中，氯吡格雷可以作为阿司匹林抵抗或不耐受的替代治

疗。急性冠状动脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后

阿司匹林联合氯吡格雷治疗12个月是抗血小板治疗的标准方案。CURE

研究中65岁以上亚组分析显示，阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗

（DAPT）至少12个月能明显减少心肌梗死、心原性死亡、脑卒中等终

点事件[7]。入选ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的COMMIT研究

中，接受溶栓及口服阿司匹林的患者，联合应用氯吡格雷75mg/d，4周

后