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重症监护室医院感染情况自查表

医院名称：填表时间：年月日

一、基本情况

医院情况医院等级口二级□三级

口综合医院□专科医院医院开展床位数________张

重症监护室_____，床位数_______张床位使用率：口75%以下口75%以上（含）

主任或者负责人职称：护士长在重症监护室工作年限：____攵

医师：______人培训：_______人注：培训指在三级医院监护室工作或培训3个月以上

护士：______人培训：_______人

医师人数与床位数之比：口0.8:1以下口0.8:1以上（含）

护士人数与床位数之比：口3:1以下口3:1以上（含）

n独立的重症监护室________个病区内重症监护室_______个

设置情况

工作区域每床使用面积：口v15m2□152床间距：口1米口1米

单间病房数量：口无口1间□A2间单间面积：口v18m2/间口^18n2/间

正负压转换隔离病房：口有口无:具备良好的通风、米光条件□有口无

医疗区温度24C左右□是□否治疗室（储备室）口有口无

储存室□有口无「污物处理区□有口无

医疗辅助医生办公室□有口无「更衣至口有口无

区值班室□有口无医务人员通道□有口无

探视走廊□有口无

污物处理区污洗间□有口无

域

、分项自查情况

内容要点检查结果备注

1、有感染管理防控小组，工作职责明确口有口无

2、感染防控及消毒隔离制度口有口无

3、医院感染及传染病检测和报告制度口有口无

「4、医院感染制度培训制度口有口无

组织制度

「5、药品、设备设施及一次性药品管理制度口有口无

6、抗菌药物合理应用管理制度口有口无

「7、多重耐药菌感染管理制度和防控措施口有口无

「8、医务人员职业安全管理制度口有口无

1、布局合理、分区明确、表示清楚、流程合理口有口无并区内的重症监护病

2、医疗区域、预料辅助区域、污物处理区域和生活辅助分口有口无房根据情况适当放宽

建筑要求开，清污分开