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病历管理制度

一、病历管理目的

为加强医院病历管理，确保病历资料的完整性、真实性和安全性，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

二、病历管理范围

1.病历包括门（急）诊病历、住院病历、健康体检病历等。

2.病历资料包括纸张病历、电子病历、影像资料等。

3.病历管理涵盖病历的书写、审核、归档、保存、使用、销毁等环节。

三、病历书写规范

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

3.病历书写中涉及到的医学名词、术语、计量单位等，应当符合国家相关规定。

4.病历书写中应明确诊断、治疗、检查项目等内容，避免模糊不清或易产生歧义的表述。

5.病历书写应遵循以下原则：

（1）及时性：病历应在患者就诊或入院后及时完成。

（2）连续性：病历内容应保持连续性，不得出现中断。

（3）完整性：病历内容应全面、详实，不得遗漏重要信息。

（4）逻辑性：病历内容应条理清晰，符合临床思维。

四、病历审核与质控

1.医院应设立病历审核与质控部门，负责对病历书写质量进行监督、检查、指导。

2.病历审核与质控人员应当具备以下条件：

（1）具有丰富的临床经验。

（2）熟悉病历书写规范及相关法律法规。

（3）具有高度的责任心和敬业精神。

3.病历审核与质控部门应定期对病历进行质