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医疗机构门诊病历书写规范

一、病历书写基本要求

1.1门诊病历是医疗机构为患者提供医疗服务的重要记录，应全面、真实、客观地反映患者的就诊情况。

1.2病历书写应遵循医学科学性、规范性、完整性和连续性原则。

1.3病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，字体端正，不得涂改、撕毁。

1.4病历应按照规定的时间顺序书写，确保记录的及时性。

二、病历书写内容与格式

2.1患者基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式等。

2.2主诉

简要描述患者就诊的主要原因，包括症状、部位、持续时间等。

2.3现病史

详细记录患者本次就诊的起病经过、主要症状、伴随症状、治疗经过及效果等。

2.4既往史

包括患者以往的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。

2.5个人史

记录患者出生地、居住地、生活习惯、职业暴露史等。

2.6家族史

简要记录患者家族成员的健康状况、遗传病史等。

2.7体格检查

包括一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等部位的检查。

2.8辅助检查

记录本次就诊所进行的实验室检查、影像学检查等结果。

2.9诊断

根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断。

2.10治疗计划

根据诊断，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

三、病历书写质量管理

3.1医疗机构应建立健全病历书写质量管理制度，定期对