如何处理术中大量出血.pptx

怎样处理术中大量出血

;一、引言;二、大量出血概念;三、正常血容量;是否应该提前利用晶体液或胶体液扩充血容量，依然存在争议。因为晶体液外渗，维持正常血容量所需晶体液量须到达丢失血量四倍，其不可防止会引发组织水肿。另外，胶体液（右旋糖苷，明胶，羟乙基淀粉）也可能引发过敏反应，影响肾功效和凝血功效。然而，联合应用胶体液和晶体液在欧洲已被广泛认可。;四、组织氧合;然而在生理条件下，氧供(DO2)是氧耗（VO2）３~4倍，只要DO2满足机体氧需求，VO2保持不变（supply-independencyofVO2）。当DO2下降到一个临界点(DO2crit)，DO2满足不了组织氧需求，VO2随DO2改变而改变（supply-dependencyofVO2）。所以，这个临界点就是组织耐受急性正常血容量性贫血生理极限。（见图1）;图1.DO2与VO2关系。

;2.高氧通气(HV)

进行性失血时，在DO2下降到DO2crit前须使CaO2升高。首先能够经过提升吸入氧分数(FiO2)到1.0(HV)，使得氧物理溶解升高。将麻醉后家猪血液稀释至其个体DO2crit，在相同临界Hb浓度（3.1g/dL），HV能够提升生存率。早期应用FiO20.6与正常通气比较，对显著低Hb浓度（1.5g/dL）有利。（见图2）

;;3.浓缩红细胞（pRBC）输注

输注pRBC能够显著提升CaO2。普通RBCABO和Rh血型须相同。而且推荐使用去白细胞RBC，因其能够降低组胺释放和多器官功效不全综合征风险。预计会出现大出血择期手术，术前应确定血型并交叉配血，准备充分pRBC。在出现没有预计到大出血，尤其是急诊手术而未配型时，能够先输入O型pRBC，直到有相同血型血液。血液配型和交叉配血、从血库运到手术间，普通需要45~60分钟，所以手术组人员和血库之间应建立良好联络。

给70Kg成年人输注1单位pRBC，Hb浓度可上升1g/dL，红细胞压积（Hct）上升3%。输pRBC应使Hb浓度高于6g/dL，但在心血管风险患者，应使Hb浓度高于8~10g/dL。;尽管一个健康人能够耐受Hb浓度低于6g/dL，但还是应防止低Hb浓度。首先，出血速度能够比pRBC输注速度更加快。假如同时输入无RBC液体，造成稀释性贫血，使DO2低于DO2crit，所以在进行性失血时，应保持Hb浓度高于6g/dL。其次，RBC??胞膜上有促凝血磷脂，说明RBC有止血作用。第三，库存pRBC运氧能力下降，所以须使Hb浓度大于6g/dL，才能维持充分DO2。所谓pRBC贮存性损伤是因为缺氧环境和酸中毒使RBC胞膜僵化、溶血，造成RBC生存率降低。而且，ATP和2，3-DPG下降，使得O2亲和力升高，抑制O2释放到组织。通常贮存pRBC输注后36~48h后才能恢复其生理运氧能力。;尽管贮存性损伤机制看起来能够解释pRBC抑制组织供氧有效性，但当前没有证据表明应优先输注新鲜RBC。最近一项研究中，对57名患者分别输注贮存时间小于8天pRBC和普通pRBC，发觉2组患者并无显著差异。;4.自体输血

对受血者来说，输入异体血可能会有疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等。而且，输血费用也可能会继续上升。为了降低风险和费用，应尽可能降低输入异体血。

术中自体血回输是降低使用库存血有效方法。术中出血能够经过肝素化抽吸管吸入到搜集器。再经过离心和生理盐水冲洗，将白细胞、纤维素、细胞碎屑、小颗粒凝聚物、骨质、脂肪、游离Hb和肝素去除。经过冲洗步骤后，自体血Hct可达55~80%。;与库存血比较，自体血有较低O2亲和力、生理性pH、较高ATP和2，3-DPG。然而，自体血回输仍有一定禁忌证。（见表1）;不过，最近一些文件对这些禁忌证提出了质疑。研究证实，恶性肿瘤患者自体血放射治疗，可有效去除肿瘤细胞。另一些作者认为，联合利用洗血球机和去白细胞过滤器可从自体血中去除细菌和肿瘤细胞。即使是在产科手术中，自体输血也是可行。最近一项研究表明，在分娩过程中搜集自体血经过过滤器可有效去除磷状细胞和羊膜物质。不过，这种情况可存在母婴输注和Rh免疫风险，故应作好充分抗-D预防。另外，在需大量输血时，过滤器使用会影响输入血流速度。

总来说，在有禁忌症时采取自体输血应全方面分析和充分考虑个体风险/利益比。;五、凝血;当前对凝血了解是基于血小板和凝血因子相互作用。在最初阶段，损伤血管内皮暴露组织因子复合物（TF），激活凝血酶和因子VIIa，Xa，Va。凝血酶激活因子Va、VIIIa及血小