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工伤申请书范文集锦5篇

工伤申请书范文集锦5篇

在现在社会，申请书应用范围广泛，在写作上，申请书也具有一

定的格式。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编帮大家整理的工

伤申请书5篇，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

工伤申请书篇1

劳动能力鉴定委员会：

本人是××××用工单位的员工，

身份证号码：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工负伤。经治疗并医疗终结后，

现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

致此

敬礼！

申请人：XX

XXXX年XX月XX日

工伤申请书篇2

申请人：xxx，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人：王xxx，河南辽源律师事务所律师。

被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人：吴x，公司经理。

公司地址：开封市三里堡90号。

申请请求：

1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元，伙食补助

费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费

5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283。5元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具

体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：

被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自

20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，

被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人

趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，

9月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请

仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持

申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：xxx

20xx年9月24日

工伤申请书篇3

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在

五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元

401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照

顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助

金等共66136。51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋

HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中

由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文

军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重

伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全

部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。

次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧

残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑

闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后

又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第

0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和

多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住

院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补

助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。

此致

申请人：

20xx年12月