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病历管理办法(试行)

一、总则

1.1为加强医院病历管理，保障医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本办法。

1.2本办法适用于全院各级各类医务人员、管理人员及患者病历的管理。

1.3病历管理应遵循以下原则：

（1）合法性：严格按照国家法律法规和医院规章制度进行病历管理；

（2）真实性：确保病历内容真实、准确、完整；

（3）及时性：病历应及时书写、归档、保存；

（4）保密性：保护患者隐私，严格限制病历查阅范围；

（5）安全性：采取措施防止病历遗失、损坏、篡改。

二、病历书写与质量控制

2.1病历书写

2.1.1医务人员应按照《病历书写基本规范》要求，及时、准确、完整地书写病历；

2.1.2病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得随意涂改；

2.1.3病历应包括门（急）诊病历、住院病历、病程记录、手术记录、检查检验报告等；

2.1.4住院病历应于患者入院后24小时内完成，病程记录应及时反映患者病情变化。

2.2病历质量控制

2.2.1医务部应设立病历质量控制小组，负责全院病历质量的管理与监督；

2.2.2病历质量控制小组定期对在架病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关科室和医务人员；

2.2.3医务人员应积极参加病历质量培训，提高病历书写质量；

2.2.4医院定期组织病历质量竞赛，鼓励优秀病