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2024年“右侧肢体麻木无力1天”病例分析
病例分析(二)
女性,58岁,农夫,因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,伴言语含混,流涎,无复视,无头痛、恶心、呕吐,无呛咳及吞咽困难,无意识障碍,无大小便失禁,就诊于当地县医院,测血压180/100mmHg,遂来我院就诊,门诊行头颅CT示:左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史3年,血压最高达190/110mmHg,未规律服药,血压限制不志向。查体:T36.5℃P90次/分R20次/分BP170/100mmHg,神志清,言语稍模糊,双瞳孔等大等圆,直径0.3厘米,对光反射存在。伸舌右偏,右上肢肌力Ⅲ级,右下肌力Ⅲ级,轻度外旋,肌张力均减低,左侧肌力5级,右侧巴氏征阳性。
问:
一:请写出本例患者的诊断
二:请写出本例患者的治疗原则
三:请写出患者生活中的留意事项
病例分析(二)答案
一:请写出本例患者的诊断
1.脑梗死
2.高血压病3级(极高危组)
二:请写出本例患者的治疗原则
急性期治疗:
1.一般处理:维持呼吸功能,留意防治呼吸道感染及褥疮发生,保持水电解质平衡。
2.调整血压:一般不运用降压药物,以免加重梗死。
3.降低颅内压防治脑水肿:常用20%甘露醇及甘油果糖,糖皮质激素一般不主见运用;
4.头部亚低温治疗;
5.抗凝治疗:常用低分子肝素
6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗;
7.赐予脑爱护、改善脑代谢;
8.赐予中药活血化瘀如丹参、地龙等。
处方:
尼莫地平片20mg3次/日
辛伐他汀片20mg睡前服
阿司匹林肠溶片0.31次/日
低分子肝素钙注射液0.4ml皮下注射1次/日
20%甘露醇注射液125ml静滴q.12h
0.9%氯化钠注射液250ml
注射用七叶皂苷钠20mg
静滴1次/日
0.9%氯化钠注射液250ml
疏血通注射液4ml
静滴1次/日
0.9%氯化钠注射液250ml
胞二磷胆碱注射液0.75
氯化钾注射液5ml
静滴1次/日
5%葡萄糖注射液250ml
银杏达莫注射液15ml
静滴1次/日
三:请写出患者生活中的留意事项
告知患者卧床休息,少量多餐,进食易消化饮食。病程1周内病情可能随时有波动,需增加战胜疾病信念,协作治疗,稳定后早期康复熬炼,降低致残率,增进神经功能。
病例分析(三)
患者,男性,58岁,因“反复呼吸困难2年,加重3个月”入院。
入院前两年,患者上一层楼后出现呼吸困难,有端坐呼吸,踝部水肿。此后症状渐渐加重,间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳,因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重,夜间只能端坐,有重度水肿,体重增加。
既往史:有高血压病史10年,有糖尿病家族史,血压、血糖未良好限制。
、体格检查:BP160/110mmHg,P110次/分,R29次/分,体重79kg。端坐位,口唇紫绀,颈静脉怒张。胸部检查:听诊可闻及双下肺湿啰音,双肺干啰音。心脏检查:心界双侧扩大,心音低钝,心尖部可闻及舒张早期奔马律,心尖搏动点位于第六肋间,距胸骨正中线12cm。腹部检查:肝大,肋下可触及,有扣痛,肝颈静脉回流征阳性,双下肢呈凹陷性水肿。
试验室检查:血常规正常,Na131mmol/LCL98mmol/LK3.1mmol/L,CO2CP31mmol/L
GIU6.5mmol/LBUN23mmol/LCREA115umol/L。
胸片:双肺纹理粗乱,双侧少量胸腔积液,心影增大,心胸比0.68。
心电图:窦性心律,心率110次/分,左室高电压。
超声心动图:全心扩大
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