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第七节蛛网膜下腔出血
SubarachnoidHemorrhage,SAH;自发性蛛网膜下腔出血(SAH)
动脉瘤脑动静脉畸形破裂,血液直接流入
蛛网膜下腔
继发性SAH
脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外
出血流入蛛网膜下腔;①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万
②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人
90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见
③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致
④Moyamoya病:占儿童SAH的20%
⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中
\脑血管炎\血液病凝血障碍疾病
\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等
原因不明占10%;①粟粒样动脉瘤
可能与遗传有关
约80%患者Willis环动脉壁弹力层中膜发育异常
受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响
动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤
动脉瘤直径5~7mm易出血,3mm较少出血;;②脑动静脉畸形
胚胎期发育异常形成畸形血管团
激动不明诱因可导致破裂;85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环
多为单发,约20%为多发
镜相动脉瘤多见(两侧相同血管);大脑中动脉区动静脉畸形常见
蛛网膜下腔血液沉积在脑底池脊髓池
(鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池)
大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块
蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜\软膜增厚
广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶;①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构ICP↑引起
头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝
②动脉瘤破裂冲击作用→(50%患者)意识丧失
③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)
血液吸收后脑室可恢复正常;④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎
⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心
律失常
⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT
\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛脑梗死
⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害
AVM破裂常见局灶体征;颅内动脉瘤的概念分类;1。按病因分类;2。按形态分类;3。按大小分类;4。按部位分型;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;;Willis环后循环动脉瘤
;Willis环后循环动脉瘤
;粟粒样动脉瘤
破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近
动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1;2.发病诱因--激动\用力\排便等
血压急骤上升
最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃
短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛
严重者突然昏迷并短时间死亡;后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹
颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ
脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘
大脑前动脉瘤--精神症状
大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作
椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪;动静脉畸形病人
癫痫发作
伴轻偏瘫\失语视野缺损等局灶体征
有定位意义
部分病例仅在MRA/DSA检查时发现;脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)
20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h
出现(急性ICP↑眼静脉回流受阻)
急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状
2~3w自行消失;3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊
起病较缓慢
头痛\脑膜刺激征不明显
意识障碍\脑实质损害症状严重
常以精神症状起病;4.常见并发症
①再出血(recurrenceofhemorrhage)
病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作
\昏迷甚至去脑强直发作
颈强\Kernig征加重
复查CSF鲜红色
20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血
动静脉畸形患者急性期再出血较少见;②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)
严重程度与蛛网膜下腔血量相关
可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值
迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d
--死亡伤残的重要原因
确诊用TCDDSA;③扩展至脑实质内的出血
大脑前大脑中动脉动脉瘤破裂
血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语
小脑天幕疝;⑤5%~10%的患者发生癫痫发作
少数患者发生低钠血症;SAH的辅助检查;图8-12CT显示SAH脑池内高密度影;CT增强可发现大多数AVM大动脉瘤
MRI可检出脑干小AVM
须注意,SAH急性期MRI检查
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