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第七节蛛网膜下腔出血

SubarachnoidHemorrhage,SAH;自发性蛛网膜下腔出血(SAH)

动脉瘤脑动静脉畸形破裂,血液直接流入

蛛网膜下腔

继发性SAH

脑实质脑室出血\外伤性硬膜下硬膜外

出血流入蛛网膜下腔;①粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万

②动静脉畸形:约占10%,多见于青年人

90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见

③梭形动脉瘤:高血压\动脉粥样硬化所致

④Moyamoya病:占儿童SAH的20%

⑤其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中

\脑血管炎\血液病凝血障碍疾病

\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等

原因不明占10%;①粟粒样动脉瘤

可能与遗传有关

约80%患者Willis环动脉壁弹力层中膜发育异常

受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响

动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤

动脉瘤直径5~7mm易出血,3mm较少出血;;②脑动静脉畸形

胚胎期发育异常形成畸形血管团

激动不明诱因可导致破裂;85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环

多为单发,约20%为多发

镜相动脉瘤多见(两侧相同血管);大脑中动脉区动静脉畸形常见

蛛网膜下腔血液沉积在脑底池脊髓池

(鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池)

大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块

蛛网膜无菌性炎症反应,蛛网膜\软膜增厚

广泛白质水肿,皮质多发斑块状缺血灶;①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构ICP↑引起

头痛\玻璃体下视网膜出血,甚至脑疝

②动脉瘤破裂冲击作用→(50%患者)意识丧失

③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)

血液吸收后脑室可恢复正常;④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎

⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心

律失常

⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT

\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛脑梗死

⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害

AVM破裂常见局灶体征;颅内动脉瘤的概念分类;1。按病因分类;2。按形态分类;3。按大小分类;4。按部位分型;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;Willis环前循环动脉瘤;;Willis环后循环动脉瘤

;Willis环后循环动脉瘤

;粟粒样动脉瘤

破裂多发生于40~60岁,两性发病率相近

动静脉畸形常在10~40岁发病,男女发生率2:1;2.发病诱因--激动\用力\排便等

血压急骤上升

最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃

短暂意识丧失,伴呕吐\畏光\项背下肢疼痛

严重者突然昏迷并短时间死亡;后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹

颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

脑神经,破裂引起颈内动脉海绵窦瘘

大脑前动脉瘤--精神症状

大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作

椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪;动静脉畸形病人

癫痫发作

伴轻偏瘫\失语视野缺损等局灶体征

有定位意义

部分病例仅在MRA/DSA检查时发现;脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征)

20%患者眼底玻璃体下片块状出血,发病1h

出现(急性ICP↑眼静脉回流受阻)

急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状

2~3w自行消失;3.老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊

起病较缓慢

头痛\脑膜刺激征不明显

意识障碍\脑实质损害症状严重

常以精神症状起病;4.常见并发症

①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作

\昏迷甚至去脑强直发作

颈强\Kernig征加重

复查CSF鲜红色

20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血

动静脉畸形患者急性期再出血较少见;②脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)

严重程度与蛛网膜下腔血量相关

可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值

迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d

--死亡伤残的重要原因

确诊用TCDDSA;③扩展至脑实质内的出血

大脑前大脑中动脉动脉瘤破裂

血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语

小脑天幕疝;⑤5%~10%的患者发生癫痫发作

少数患者发生低钠血症;SAH的辅助检查;图8-12CT显示SAH脑池内高密度影;CT增强可发现大多数AVM大动脉瘤

MRI可检出脑干小AVM

须注意,SAH急性期MRI检查