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医疗护理文书书写规范和要求最新版;一概念;护理文书包含;1、依据《医疗事故处理条例》要求,体温单、医嘱单、护理统计单等属于需要提供患者复印或复制范围,表达护理工作关键制度(《护理工作管理规范》),护理文书管理相关制度(《临床护理文书规范》)和《临床护理技术规范》详细实施,是主要法定资料。;2、是评价临床医疗护理质量依据,评价病房护理管理质量依据,评价护士专业能力依据。
3、反应患者病情发展和动态改变,反应患者住院期间医疗护理过程;
4、在医疗护理团体内部各组员之间传达、传递患者主要信息,是医疗护理诊疗,判断病情改变、制订医疗护理方案主要依据。;5、反应护士依法执业行为,护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供护理技术、服务和实施某种患者安全管理护理行为。
;三基本要求;5、由正当执业护士书写,书写完成应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写护理统计,应由本医疗机构含有正当执业资格护士审阅并署名(带教老师/实习护士),需修改时用红色笔修改并署名及时间。
;1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用年-月-日,时间采取24小时制,详细到分钟。
2、书写应该使用汉字、医学术语和通用外文缩写,文字工整,字迹清楚,表述准确,语句通顺,标点正确。
;3、文书中使用计量单位一律使用中华人民共和国法定计量单位:
米m、厘米cm、毫米mm、微米um、
升L、毫升ml、千克kg、克g、
毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg;4、书写过程中出现错字时,用双横线划在错字上,保留原统计清楚、可辨,在划线错字上方修改,并注明时间,署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹(注:上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写统计责任,修改时用红色水笔修改并署名及时间)。;确保医疗病程统计与护理统计一致性。
因抢救危重患者而未及时书写统计,相关人员应该在抢救后6小时及时据实补记。
护理文书使用蓝黑墨水笔书写,电子病历应该按照要求内容录入并及时打印、手写署名。
;存在问题;书写详细要求;眉栏;体温单填写;二、楣栏项目包含:姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。;;日期;
手术天数;四、生命体征绘制栏:包含体温、脉搏、呼吸统计区。
;(1)40℃-42℃之间统计:
红色笔在40℃-42℃之间纵向填写:入院、转入、手术、分娩、出院、死亡,准确到分钟。转入时间由转入科室填写。;(2)体温符号:口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×”表示,肛温以蓝“○”。
(3)每小格为0.2℃,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝线相连。;(4)体温不升时,可将“不升”二字写在
35℃以下。
(5)物理降温30分钟测量体温以“○”
表示,划在物理降温前温度同一纵
格内,以红虚线与降温前温度相连。
;新入、手术病人每日4次测量体温,连续三天,正常改为1日2次;
危/重病人、手术后病人每日最少测量6/4次,连续3天,依据病情改变随时测量
低中热病人每日最少测量4次体温,正常后连续测量3天。
高热病人(39°C以上)每日最少测量6次体温,正常后连续测量3天。
普通病人常规每日测量2次体温。
7岁以下患儿在普通情况下可只统计体温。
;患者外出或请假后表示方法:
如病人外出,超出24小时未归,每日在体温单对应时间段注“外出”,直至返院。
返院时,要测当初体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近时间段内。
外出前与返院后测得体温、脉搏、呼吸不连线。;(1)脉搏符号:以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
(2)脉搏与体温重合时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。
;(3)脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率,二者之间用红直线填满。
(4)起博心率用“H”表示。
;呼吸;(2)人工辅助呼吸患者用蓝笔在35℃以下对应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。;血压;特殊项目栏;入量;出量(尿量);(5)“※”表示小便失禁,导尿以“C”表示,长久留置尿管尿量统计:量/C+/时间(小时数),如:3000/C+/20;如满24小时则不需写时间,如:3000/C+。
;大便;(3)其它情况:
灌肠后大便以“E”表示,N/E,例:1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;12/E表示自行排便1次,灌肠后又排便2次;1/2E表示2次灌肠后解一次
※/E”表示灌肠后大便屡次
“※”表示大便失禁
“☆”表示人工肛门;体重;空格栏;;医嘱单;长久医
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