医疗护理文书书写规范和要求最新版.ppt

医疗护理文书书写规范和要求最新版;一概念;护理文书包含;1、依据《医疗事故处理条例》要求，体温单、医嘱单、护理统计单等属于需要提供患者复印或复制范围，表达护理工作关键制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》详细实施，是主要法定资料。;2、是评价临床医疗护理质量依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力依据。

3、反应患者病情发展和动态改变，反应患者住院期间医疗护理过程;

4、在医疗护理团体内部各组员之间传达、传递患者主要信息，是医疗护理诊疗，判断病情改变、制订医疗护理方案主要依据。;5、反应护士依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供护理技术、服务和实施某种患者安全管理护理行为。

;三基本要求;5、由正当执业护士书写，书写完成应签署全名

6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写护理统计，应由本医疗机构含有正当执业资格护士审阅并署名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并署名及时间。

;1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采取24小时制，详细到分钟。

2、书写应该使用汉字、医学术语和通用外文缩写，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

;3、文书中使用计量单位一律使用中华人民共和国法定计量单位：

米m、厘米cm、毫米mm、微米um、

升L、毫升ml、千克kg、克g、

毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg;4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，在划线错字上方修改，并注明时间，署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写统计责任，修改时用红色水笔修改并署名及时间）。;确保医疗病程统计与护理统计一致性。

因抢救危重患者而未及时书写统计，相关人员应该在抢救后6小时及时据实补记。

护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应该按照要求内容录入并及时打印、手写署名。

;存在问题;书写详细要求;眉栏;体温单填写;二、楣栏项目包含：姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。;;日期;

手术天数;四、生命体征绘制栏：包含体温、脉搏、呼吸统计区。

;（1）40℃－42℃之间统计：

红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡，准确到分钟。转入时间由转入科室填写。;（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。;（4）体温不升时，可将“不升”二字写在

35℃以下。

（5）物理降温30分钟测量体温以“○”

表示，划在物理降温前温度同一纵

格内，以红虚线与降温前温度相连。

;新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常改为1日2次；

危/重病人、手术后病人每日最少测量6/4次,连续3天，依据病情改变随时测量

低中热病人每日最少测量4次体温,正常后连续测量3天。

高热病人（39°C以上）每日最少测量6次体温,正常后连续测量3天。

普通病人常规每日测量2次体温。

7岁以下患儿在普通情况下可只统计体温。

;患者外出或请假后表示方法：

如病人外出，超出24小时未归，每日在体温单对应时间段注“外出”，直至返院。

返院时，要测当初体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近时间段内。

外出前与返院后测得体温、脉搏、呼吸不连线。;（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。

（2）脉搏与体温重合时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

;（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。

（4）起博心率用“H”表示。

;呼吸;（2）人工辅助呼吸患者用蓝笔在35℃以下对应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。;血压;特殊项目栏;入量;出量（尿量）;（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长久留置尿管尿量统计：量/C+/时间（小时数），如：3000/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。

;大便;（3）其它情况：

灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次

※/E”表示灌肠后大便屡次

“※”表示大便失禁

“☆”表示人工肛门;体重;空格栏;;医嘱单;长久医